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Guía clínica del manejo del
prolactinoma y otros estados
de hiperprolactinemia
B. MORENO, G. OBIOLS, C. PÁRAMO Y A. ZUGASTI* *En nombre del Grupo de Trabajo de Neuroendocrinología de laSociedad Española de Endocrinología y Nutrición. INTRODUCCIÓN
TABLA 1. Causas de hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia es un hallazgo frecuente en la práctica clínica diaria tanto en el campo de la endocri- nología como en el de la medicina general y otras es- pecialidades. El estudio, el diagnóstico, el tratamiento y el control de los estados de hiperprolactinemia co- rresponde al ámbito del endocrinólogo. El médico ge- neral y otros especialistas deben conocer la indicación de la solicitud de la determinación de prolactina sérica para, una vez detectada la hiperprolactinemia, derivar al paciente al endocrinólogo para una correcta valora- ProlactinomaAcromegaliaAdenomas hipofisarios no secretores ETIOLOGÍA DE LA HIPERPROLACTINEMIA
Silla turca vacíaHipofisitis linfocíticaEnfermedad de Cushing La prolactina es secretada por las células lactotropas de la hipófisis anterior y se halla sujeta al efecto inhi- bitorio de la dopamina del hipotálamo. Cualquier cau- Neurolépticos: fenotiacinas (clorpromazina, perfenazina, sa que interfiera con su síntesis, el transporte a la flufenacina, torazina, promazina, fluoperazina,trifluoperazina, etc.), haloperidol, butirofenonas glándula hipofisaria o la acción sobre los receptores Otros bloqueadores dopaminérgicos: metoclopramida, de dopamina produce hiperprolactinemia.
sulpiride, domperidona, risperidona, cisapride La causa más importante de hiperprolactinemia es Antidepresivos: inhibidores de la monoaminooxidasa (imipramina, etc.), amoxapina, antidepresivos tricíclicos el adenoma hipofisario secretor de prolactina. No obs- tante, la causa más frecuente son los fármacos y, siem- pre que sea posible, la determinación de prolactina sé- rica debe hacerse una vez se han suspendido éstos. En Inhibidores de las proteasasOpiáceos: cocaína, morfina, heroína la tabla 1 se exponen las causas de hiperprolactinemia.
Causas fisiológicas
Betaendorfinas; GABASerotoninaNoradrenalinaTRH Antagonistas de los receptores adrenérgicos (medroxalol) La prolactina sérica aumenta de forma progresiva durante la gestación, aunque de modo variable1. A tér- mino, el valor medio es de alrededor de 200 ng/ml, pero el rango es de 35-600. Aproximadamente a las 6 semanas del parto se restablece la normoprolactine- Cirrosis hepáticaInsuficiencia suprarrenalSíndrome de ovario poliquísticoConvulsionesMacroprolactinemia idiopática Manuscrito recibido el 18-10-2004; aceptado para su publicación GABA: ácido gammaaminobutírico; TRH: terapia de reemplazo hormonal; Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
02 Documentos 2079 9-17 12/1/05 12:42 Página 10 Documento descargado de http://www.doyma.es el 31/01/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Moreno B, et al. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia
El prolactinoma, al igual que otras neoplasias hipo- fisarias, deriva de la expansión monoclonal de una La succión del pezón, probablemente por vía neural, célula que ha experimentado una mutación1,2. Suele durante la lactancia, aumenta los valores séricos de ser esporádico y benigno, y raramente es maligno y prolactina sobre todo en las primeras semanas pospar- metastatizante. En ocasiones, forma parte de la neo- to en relación directa con el grado de hipertrofia lacto- plasia endocrina múltiple (NEM) tipo 1. Es el único tropa por el estímulo estrogénico del embarazo1.
tumor hipofisario con tratamiento médico efectivo.
La historia natural del prolactinoma indica que más del 90% de los microadenomas no crecen y no progre- Cualquier tipo de estrés, tanto físico como psíquico, san a macroadenomas, lo que sugiere que estos últi- puede producir hiperprolactinemia, que suele ser leve, mos tienen un comportamiento biológico diferente del de los microadenomas3-6. La mayoría de las veces sólose afectan las células lactotropas pero hasta en un 10% Causas patológicas
pueden alterarse además las somatotropas o las ma-mosomatotropas, y se produce una cosecreción de La hiperprolactinemia patológica puede estar causa- prolactina y hormona de crecimiento (GH)1,2. El pro- da por: hiperplasia lactotropa, adenoma de células lac- totropas (prolactinoma) y miscelánea.
– Interrupción de la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con inhibición de la producción de esteroides gonadales y puede pro- La hiperplasia lactotropa deriva en la mayoría de los casos de la disminución del tono inhibitorio de la do- – Compresión sobre estructuras vecinas.
pamina sobre las células lactotropas. Las lesiones hi- – Efectos deletéreos sobre el organismo, en concre- potalámicas y del tallo hipofisario ocasionan hiperpro- lactinemia leve o moderada, generalmente menor de La secreción de prolactina por el prolactinoma se La causa más común de hiperprolactinemia son fár- 1. Su eficiencia: incluso tumores pequeños, menores macos o drogas. Cualquier sustancia que actúe sobre de 1 cm, pueden producir hiperprolactinemia signifi- el sistema nervioso central puede, potencialmente, al- terar los valores séricos de prolactina. Generalmente, 2. Su proporcionalidad: por regla general, la con- la concentración sérica de prolactina aumenta a las centración sérica de prolactina aumenta en relación di- pocas horas o días de la administración del fármaco y se normaliza de 2 a 4 días después de su suspensión.
– < 1 cm se asocian con valores de prolactina sérica El grado de hiperprolactinemia depende del fármaco; por ejemplo, el haloperidol produce elevaciones me- – Entre 1 y 2 cm suelen dar lugar a valores de entre nores de 20 ng/ml, pero la risperidona puede elevarla – > 2 cm cursan con prolactinemia superior a 1.000 Los estrógenos aumentan la secreción de prolactina y explican la mayor respuesta de la prolactina en mujeres ante los diferentes estímulos fisiológicos. Además, has- 1. Tumores grandes con hiperprolactinemia leve: ta en un 30% de las pacientes con síndrome del ovario suelen ser prolactinomas atípicos, peor diferenciados poliquístico aparece una hiperprolactinemia leve, y el y, por tanto, menos sensibles a la terapia con agonistas tratamiento con agonistas dopaminérgicos puede, en al- dopaminérgicos y más susceptibles de tratamiento gunos casos, normalizar los ciclos menstruales.
El hipotiroidismo primario se asocia con un leve in- 2. Efecto gancho: niveles muy elevados de prolacti- cremento de las concentraciones séricas de prolactina na secretadas por el macroadenoma saturan los ensa- en el 40% de los pacientes, pero valores superiores a yos y dan una cifra aparentemente baja (entre 20 y 25 ng/ml aparecen en menos del 10%2.
200 ng/ml), que podría confundir el macroprolactino-ma con un macroadenoma no productor. Se producepor interferencia con el ensayo inmunorradiométrico Adenoma de células lactotropas: prolactinoma para la prolactina y se solventa por dilución del suero Es el tumor hipofisario secretor más frecuente y re- a 1:100, que evidenciará los verdaderos valores séri- presenta un 60% de los funcionantes. El 90% de los cos de prolactina secretados por el tumor7,8.
prolactinomas son microadenomas (< 10 mm), intra-selares. En las mujeres, más del 90% son microadeno- mas, sobre todo entre los 20 y los 40 años1,2. En losvarones el 60% son macroadenomas ya sea por la es- Disminución del aclaramiento de prolactina: casa sintomatología, el retraso en la consulta por dis- 1. Insuficiencia renal crónica (IRC). La hiperprolac- función eréctil o una mayor tasa de crecimiento1,2.
tinemia aparece en la mayoría de los pacientes con Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
02 Documentos 2079 9-17 12/1/05 12:42 Página 11 Documento descargado de http://www.doyma.es el 31/01/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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IRC y en dializados. Cuando estos pacientes toman – Es necesario investigar la existencia de sintomato- medicación que altera la regulación hipotalámica de la logía compresiva en forma de cefalea, síndrome quias- prolactina, ésta puede llegar a valores séricos superio- mático, licuorrea y datos de disfunción hipofisaria en res a 2.000 ng/ml. Se produce por un descenso del fil- relación con la presencia de tumor hipofisario.
trado glomerular, aunque no se descarta un defecto hi- Los valores de prolactina sérica pueden orientar al pofisario primario asociado al fallo renal.
2. Macroprolactinemia. En determinados pacientes – Concentraciones séricas ligeramente elevadas (20- con hiperprolactinemia sin causa detectable o idiopáti- 40 ng/ml) requieren confirmación antes de catalogar ca, puede deberse a un exceso de macromoléculas de prolactina, conocidas como macroprolactina o big – Valores séricos de prolactina entre 20 y 200 ng/ml prolactina. La macroprolactina es un complejo de pueden aparecer en la hiperprolactinemia iatrógena o prolactina unida a un anticuerpo IgG con poca bioacti- vidad pero con mayor vida media que la prolactina ha- – Los valores séricos entre 40 y 100 ng/ml aparecen bitual, de 23 kDa, lo que condiciona su menor aclara- en causas secundarias, idiopáticas y con menos fre- miento y la consiguiente acumulación de altas cuencia también en algunos microprolactinomas.
concentraciones séricas. Para distinguirla de otras cau- – Concentraciones séricas entre 100 y 200 ng/ml, sas, deben precipitarse muestras de suero con polieti- descartado el embarazo, son característicos de prolac- lenglicol9. Esta variante de prolactina puede estar presente en más del 10% de los pacientes con hiper- – Valores superiores a 200 ng/ml aparecen en ma- prolactinemia, y su presencia debe sospecharse en toda hiperprolactinemia sin etiología definida, con es- Conviene insistir en la importancia de diferenciar casa o nula sintomatología, a pesar de las concentra- los grandes macroadenomas hipofisarios no secre- ciones séricas elevadas de prolactina y con escasa o tores, que comprimen el tallo hipofisario y pueden nula respuesta a la terapia habitual con agonistas do- cursar con valores séricos no demasiado elevados de paminérgicos7-10. Esta situación puede desembocar en prolactina, generalmente por debajo de 200 ng/ml diagnósticos y en tratamientos inapropiados en pa- (seudoprolactinomas) de los verdaderos macroprolac- cientes con hiperprolactinemia, pero habitualmente tinomas, que suelen presentar concentraciones séricas sin trascendencia clínica. Todos los estudios de hiper- de prolactina superiores a 200 ng/ml. Los primeros prolactinemia deberían considerar la posible presencia son susceptibles de tratamiento quirúrgico, mientras que los prolactinomas son tratados mayoritariamente Cuando no se encuentra la causa y las pruebas de de forma médica. De igual forma, concentraciones sé- imagen son negativas, la hiperprolactinemia se define ricas de prolactina poco elevadas pueden coexistir con como idiopática. En la mayoría de los casos, se trata tumores descubiertos de forma incidental, de pequeño de pequeños microadenomas. Un 10% de ellos serán tamaño, que pueden dar lugar a falsos diagnósticos de visibles entre 2 y 6 años. En otros casos se trata de un microprolactinoma12,13. No obstante, valores entre 20 trastorno transitorio y autolimitado que se resuelve es- y 200 ng/ml, en presencia de una macrolesión selar, obligan a revaluar las muestras usando una dilución de1:100 para descartar el efecto hook descrito previamentesegún el cual valores muy elevados de prolactina sérica EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
saturan los ensayos y dan una cifra aparentemente baja, DE LA HIPERPROLACTINEMIA
que podría confundir el macroprolactinoma con un ma-croadenoma no productor11.
Dado que la secreción de la prolactina es pulsátil, es Las pruebas dinámicas de supresión o estimulación aconsejable determinar la prolactina sérica en, al me- de la prolactina (TRH, L-dopa, etc.) ofrecen resulta- nos, 2 ocasiones o más. Para la mayoría de los labora- dos inconsistentes y deben desecharse2. En el estudio torios clínicos, las concentraciones séricas normales del funcionalismo de la hipófisis, en el caso de un mi- son menores de 25 ng/ml en mujeres y de 20 ng/ml en croadenoma, será habitualmente suficiente la determi- nación de hormonas hipofisarias basales. Por el con- trario, la presencia de un macroadenoma hace La determinación deberá practicarse, idealmente, en aconsejable un estudio más completo de la hipófisis situación basal, en reposo, tras haber suprimido cual- quier medicación que interfiera en su cuantificación.
La historia clínica es determinante en el tratamiento Hiperprolactinemia en relación con psicotropos
– La recogida de datos sobre todo en lo que se refie- No deberán realizarse determinaciones de prolactina sérica en individuos en tratamiento con psicotropos, – Hay que descartar otras causas no hipofisarias: salvo si existe clínica indicativa de hiperprolactine- embarazo, disfunción tiroidea, renal, hepática y adre- mia. No obstante, en un paciente con hiperprolactine- mia en tratamiento con psicotropos, entre otros, sólo Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
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TABLA 2. Etapas diagnósticas
2. Tamaño tumoral por la posible afectación de es- en la hiperprolactinemia
Determinación de prolactina sérica en 2 ocasiones Exclusión de otras causas de hiperprolactinemia (especialmente, OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
fármacos, embarazo, hipotiroidismo primario, etc.) 1. La supresión de la excesiva secreción hormonal Evaluación de la función hipofisaria: hipopituitarismo con normalización de la prolactina sérica y su traduc-ción clínica (infertilidad, disfunción sexual y osteopo-rosis, etc.), con restablecimiento de la función gona- TABLA 3. Manifestaciones clínicas en el tratamiento
de la hiperprolactinemia
2. Disminución del tamaño tumoral con mejoría de 3. Preservación de la función hipofisaria residual o restablecimiento de un déficit hormonal.
4. Prevención de la progresión o recurrencia tumoral.
oligomenorrea y/o amenorrea Pérdida de la libido OPCIONES TERAPÉUTICAS
Deberá plantearse, en primer lugar, la necesidad de cefaleas, alteraciones visuales, hipopituitarismo tratamiento, dado que en ocasiones (microadenomacon ausencia de clínica, sin deterioro visual, estabili-zación) puede requerir únicamente control clínico. Sin se llevarán a cabo ulteriores estudios (hormonales y de tratamiento específico, hasta en un tercio de los pa- cientes se normalizan las cifras de prolactina sérica15.
– Existe clínica derivada de la hiperprolactinemia.
La monitorización, en este caso, del paciente se lleva- – Existen concentraciones séricas de prolactina su- 1. Determinación de prolactina sérica.
La valoración de nuevo del paciente debería reali- 2. Control periódico con RM.
zarse idealmente 3 meses tras la supresión de la medi- 3. Control con densidad mineral ósea.
cación o, en su defecto, se debe valorar la posibilidadde sustituirla por una medicación que no produzca hi- Tratamiento médico
perprolactinemia, siempre bajo control psiquiátrico.
El tratamiento de primera línea de un adenoma hi- No se recomienda, en líneas generales, el empleo de pofisario productor de prolactina es el farmacológico agonistas dopaminérgicos de forma combinada con con agonistas dopaminérgicos (tablas 4 y 5). El trata- psicotropos o fármacos antagonistas dopaminérgicos miento prolongado con agonistas dopaminérgicos es por el incremento de los efectos indeseables.
bien tolerado y, en general, la dosis puede reducirseconsiderablemente. Sin embargo, si se suspende el tra- Técnicas de imagen
tamiento, el tamaño tumoral se recupera en la mayoría Los estudios de neuroimagen deben realizarse ante de los macroprolactinomas en unas 2 semanas. A lar- cualquier grado de hiperprolactinemia no explicada, go plazo, se ha descrito que produce una fibrosis peri- con la finalidad de descartar la enfermedad de la re- vascular del tumor, lo que podría dificultar un trata- La resonancia magnética (RM) con gadolinio pro- Con cualquiera de los agonistas dopaminérgicos porciona los detalles anatómicos más precisos, y per- empleados se deberá mantener la dosis más baja capaz mite medir el tamaño del tumor y su relación con el de producir una respuesta terapéutica y mantener la quiasma óptico y los senos cavernosos, por lo que ac- normoprolactinemia. Si aparecen efectos indeseables, tualmente es la prueba de imagen de elección14. Si la el fármaco elegido deberá sustituirse por otros agonis- RM es normal, excluidas otras causas de hiperprolac- tas dopaminérgicos (de preferencia, cabergolina).
tinemia, se habla de hiperprolactinemia idiopática. Enla tabla 2 se exponen las etapas en el diagnóstico de la Prolactinomas resistentes a los agonistas Alrededor del 5 al 10% de los pacientes se conside- CLÍNICA DEL PROLACTINOMA
ran resistentes a los agonistas dopaminérgicos, comoconsecuencia de anormalidades en el receptor D2 de La sintomatología clínica del prolactinoma depen- la dopamina o de trastornos del postreceptor17. En si- tuaciones de resistencia (> 15 mg/día de bromocripti- na con persistencia de la clínica derivada de la hiper- Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
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TABLA 4. Agonistas dopaminérgicos utilizados en el tratamiento de las hiperprolactinemias
Fármaco
Nombre comercial
Presentación
Dosis inicial
Dosis media
Dosis máxima
Segunda semana: 0,25. 0,25.
Tercera semana: 0,5. 0,5.
TABLA 5. Eficacia y seguridad de los agonistas dopaminérgicos
Eficacia
Fármaco
Clínica
Bioquímica
T. Tumoral
Efectos secundarios
Náuseas, vómitos, cefalea, hipotensión postural, Náuseas, vómitos, cefalea, hipotensión postural, Náuseas, vómitos, cefalea, hipotensión postural, Anorexia, dolor abdominal, diarrea, restreñimiento, rubor, insomnio, edemas, síncope, psicosis aguda prolactinemia) se deberá sustituir por otro agonista Agonistas dopaminérgicos y embarazo dopaminérgico (cabergolina o quinagolida), dado queen ocasiones es efectivo el nuevo fármaco.
Uno de los posibles objetivos del tratamiento de la Cuando en un tumor que inicialmente ha respondido hiperprolactinemia es, precisamente, conseguir el em- se observa una aparente resistencia a los agonistas do- barazo. Por tanto, es importante conocer los efectos paminérgicos, cabe sospechar la falta de cumplimien- del embarazo sobre el prolactinoma y los efectos de to terapéutico y se debe interrogar acerca de efectos 1. Efecto de los agonistas dopaminérgicos sobre el feto. Existe una gran experiencia acumulada sobre eluso de la bromocriptina en el momento de la concep- Hiperprolactinemia y uso de estrógenos ción. Cuando este fármaco se retira, una vez conocida Pueden aparecer concentraciones séricas elevadas la existencia de embarazo, no se han observado dife- de prolactina tras la supresión del tratamiento con an- rencias frente a la población general en cuanto a la ticonceptivos, auque no existe relación entre su uso y incidencia de embarazo ectópico, aborto, parto prema- el desarrollo de un prolactinoma. Existen casos en los turo, enfermedad trofoblástica o malformaciones con- que la deficiencia estrogénica inducida por la hiper- génitas18. En una serie corta de mujeres que recibieron prolactinemia tiene una relevancia clínica significati- bromocriptina a lo largo de toda la gestación, tampoco va. Si se trata de hiperprolactinemias idiopáticas o mi- se registraron complicaciones. Respecto a la cabergo- croprolactinomas en los que no se desea fertilidad, por lina y la quinagolida, la experiencia todavía es limita- lo que la galactorrea no es un gran problema, puede da, pero tampoco se han descrito efectos deletéreos considerarse su uso. Se ha observado que no hay cre- del fármaco sobre el embarazo19,20. Es probable que, a cimiento del tumor a largo plazo en 2 series de pacien- medida que la experiencia sea mayor, el uso de la ca- tes, pero sí se han descrito casos esporádicos de creci- bergolina desplace al de la bromocriptina.
miento tumoral, por lo que estas pacientes deben Por ello, en mujeres que desean fertilidad la bromo- criptina es de elección, y la cabergolina y la quinagoli- Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
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da, de segunda elección en estados de intolerancia o ta una reducción del tamaño y en el resto no se obser- van cambios23. El tiempo requerido para la disminu- Aunque la actitud es controvertida se aconseja: ción del tumor es muy variable y oscila entre 2 o 3 – Mujer con microprolactinoma + embarazo → de- días y varios meses. La mejoría de la afección de los campos visuales y la recuperación de los ejes hormo- – Mujer con macroprolactinoma + embarazo → nales afectados es paralela a la disminución tumoral.
continuar el tratamiento con el fin de evitar el creci- Por último, esta reducción del tamaño del prolactino- ma no siempre es paralela a la disminución de la 2. Efecto del embarazo sobre el tamaño tumoral. El concentración sérica de prolactina. Se han observado efecto estimulador de los estrógenos puede resultar en valores normales con poca disminución tumoral, y vi- un crecimiento del tumor. En el caso de los microade- nomas, el riesgo es pequeño (alrededor del 1%), pero Aunque habitualmente las células del adenoma pro- en los macroadenomas es considerablemente mayor ductor de prolactina son sensibles a los agonistas do- (el 23,3%). En los casos en que ha sido necesario, se paminérgicos estos fármacos no “curan” el tumor y la ha empleado la bromocriptina para reducir el volumen supresión del tratamiento da lugar a la recurrencia de tumoral de forma rápida e incluso a lo largo de todo el la hiperprolactinemia, así como a la reexpansión del embarazo. En ambas situaciones no se han registrado tumor, con el correspondiente riesgo de afección vi- complicaciones, pero el escaso número de casos no Cuando los valores séricos de prolactina son norma- – En los microadenomas no es necesario realizar les durante 2 años y el tamaño del tumor ha disminui- campimetria ni tampoco es de ayuda la cuantificación do un 50%, la dosis de bromocriptina o cabergolina se de prolactina en suero durante el embarazo, ya que no puede disminuir gradualmente. Tras 2 años de trata- se corresponden con el tamaño del tumor y ocurre un miento ininterrumpido, incluso pequeñas dosis de incremento fisiológico a lo largo del embarazo.
agonistas dopaminérgicos disminuyen la secreción y – En los macroadenomas se llevará a cabo el control controlan el tamaño tumoral24. En pacientes con ma- con campimetría y, eventualmente, una RM y no me- croadenomas, la suspensión del tratamiento se asocia diante determinación de prolactina.
a un aumento del tamaño tumoral y a la recurrencia de Cuando no se desea gestación los anticonceptivos la hiperprolactinemia. Aunque no existen factores pre- que contienen estrógenos y progesterona son otra op- dictivos que indiquen el éxito de suspender el trata- ción de tratamiento en los microadenomas, dado que miento, distintos estudios sugieren que el tratamiento se ha demostrado que no inducen aumento del tamaño de por vida parece inevitable15. Sin embargo, en un tumoral. Los valores séricos de prolactina deben reva- porcentaje de alrededor del 10-20% de pacientes ge- lorarse anualmente y se debe realizar RM ante signos neralmente con microadenomas, la hiperprolactinemia clínicos indicativos de aumento de tamaño o valores puede llegar a resolverse consiguiendo valores de pro- lactina dentro de la normalidad tras la discontinuación Respecto a la lactancia, ésta no se asocia a un au- del tratamiento, y un 70-80% muestra una reducción mento del tamaño tumoral. En el caso de los micro- importante del tamaño del tumor sin reexpansión tras adenomas no hay datos objetivos que la contraindi- quen, y en los macroadenomas, en general, no serecomienda, aunque las evidencias en su contra no es- tán bien establecidas. No es aconsejable en las pacien-tes que reciban bromocriptina.
Cuando los valores de prolactina se normalizan, se suele disminuir las dosis de agonistas dopaminérgicos,pero la retirada definitiva y el posible riesgo de recu- Tratamiento a largo plazo con agonistas rrencia de la secreción de prolactina y del tumor si- guen siendo objeto de debate. Dos estudios recientes Con estos fármacos, los valores de prolactina dismi- demuestran que la retirada del tratamiento con bromo- nuyen a las 2 o 3 semanas de iniciar el tratamiento y, criptina y cabergolina no condiciona necesariamente habitualmente, preceden a una disminución del tama- la recurrencia de la hiperprolactinemia en 2-5 años de ño tumoral, que puede ocurrir ya a las 6 semanas, y a la restauración de la función de la hipófisis anterior. El Cola et al, en un estudio a 5 años sin tratamiento, en- tiempo necesario para objetivar cambios en el tamaño contraron recurrencias de la hiperprolactinemia en el tumoral oscila entre semanas y años22. Se debe reali- 24% de las idiopáticas, el 31% de los microadenomas zar una campimetría al mes de iniciar el tratamiento y y el 36% de los macroadenomas, y en ningún caso re- una RM a los 6 meses. Los valores de prolactina de- crecimiento tumoral; obviamente, fueron factores pre- disponentes los adenomas gigantes y la persistencia de Respecto al volumen tumoral de los microprolacti- restos tumorales cuando se suspendió la terapia15.
nomas, puede observarse una desaparición del tumor Podrá considerarse la supresión del tratamiento si se en un tercio de los casos, otra tercera parte experimen- Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
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1. Presencia inicial de un microadenoma (< 10 mm) TABLA 6. Recomendaciones del tratamiento
del prolactinoma a largo plazo
2. Se ha conseguido la normalización de la prolacti- Hiperprolactinemia sin evidencia de lesión hipofisaria nemia durante aproximadamente 1-2 años.
Puede considerarse no tratar. En este caso: 3. Ha recibido tratamiento con agonistas dopami- Determinación de la concentración sérica de prolactina anualResonancia magnética si aumentan los valores de forma 4. Se halla recibiendo dosis bajas de cualquiera de Densidad mineral ósea (DMO) en situación de amenorrea 5. Se ha comprobado la desaparición del microade- Cirugía
MicroprolactinomasPuede considerarse no tratar si no hay síntomas Determinación de la concentración sérica de prolactina 1. Presencia de efectos indeseables que hace invia- Prueba de imagen si los valores aumentan de forma 2. Rechazo o bajo cumplimiento del paciente al tra- Existencia de síntomas: hipogonadismo, alteración de la 3. Resistencia a los agonistas dopaminérgicos: ausen- función sexual y en casos de galactorrea persistente cia de reducción o incremento tumoral generalmente con presencia de traducción clínica en mayor o menor grado (pérdida visual persistente).
4. Accidentes hemorrágicos con traducción clínica Está indicado tratar siempre, ya que en caso contrario su crecimiento puede deteriorar las estructuras vecinas La vía transesfenoidal puede utilizarse en microade- En general, requieren tratamiento de forma indefinida nomas y, sobre todo, en macroadenomas. Es un abor- De primera elección: tratamiento médico, durante 3 mesesSi persiste la afección de los campos visuales: cirugía por vía daje muy infrecuente, cuyo resultado dependerá del tamaño del tumor y de la experiencia del neurociruja- Resonancia magnética, como mínimo, anual no. Los porcentajes de curación son de alrededor del Monitorizar la DMOMonitorizar los campos visuales 74% para los microadenomas (especialmente en los En caso de resistencia al tratamiento, considerar la cirugía casos con valores de prolactina menores de 200 ng/ml, El tratamiento quirúrgico no es definitivo en la mayoría de los tumores pequeños y amenorrea de corta evolución).
casos con frecuente recurrencia de la hiperprolactinemia En los macroadenomas, la curación es de alrededordel 30%25,26. Sin embargo, en un 20% de los casos seobserva una recurrencia de la hiperprolactinemia, porlo que los porcentajes de curación descienden al 50 y Recomendaciones
el 25%, respectivamente. Cuando el seno esfenoidal Con los tratamientos actuales es posible seguir va- está invadido, la curación quirúrgica es prácticamente imposible2,25,27. Los resultados con el tratamiento qui-rúrgico son aproximadamente: – Microprolactinoma → normalización de la prolac- tina → 85-90% (sobre todo si prolactina < 200 ng/ml) La cabergolina es el tratamiento de elección por su eficacia, comodidad y buena tolerancia. La dosis ini- cial sería 0,25-0,5 mg 1 o 2 veces por semana. Para – Macroprolactinoma → normalización: < 50%.
una mujer que desea embarazo la bromocriptina podría ser una alternativa mejor o al menos más contrastada.
Después de 1-3 meses de terapia se evalúa la respuesta: 1. Si la tolerancia es buena y se ha normalizado la Radioterapia
prolactinemia se continúa con la misma dosis.
En la actualidad es poco utilizada, a causa de los 2. Si la tolerancia es buena pero no se ha normaliza- buenos resultados del tratamiento quirúrgico y, sobre do la prolactinemia, se aumenta la dosis progresiva- todo, de los fármacos. Los resultados son pobres y la mente hasta un máximo de 5 mg de cabergolina o normalización de la prolactina se consigue en un 32% de los casos tratados con radioterapia sola o asociada 3. Si no hay respuesta ni cumplimiento procede a bromocriptina y un 11% de los casos que no respon- dieron a cirugía2. En la actualidad, no se aconseja 4. Si no tolera el tratamiento con agonistas dopami- como tratamiento primario y únicamente queda reser- nérgicos se optará por el tratamiento quirúrgico y, si vada como tratamiento coadyuvante en tumores inva- no desea embarazo, por tratamiento con estrógenos y Endocrinol Nutr. 2005;52(1):9-17
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Moreno B, et al. Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia
TABLA 7. Recomendaciones del tratamiento
del prolactinoma en el embarazo
En la planificación del embarazo programado, suspender la cabergolina y pasar a la bromocriptina Suspender el fármaco una vez confirmado el embarazoAl contrario del resto de pacientes, las concentraciones séricas de prolactina no se correlacionan con el tamaño tumoral.
Un aumento de la prolactina puede no acompañarse de un aumento del volumen, y viceversa. No debe practicarsedeterminación seriada de prolactina sérica durante el embarazo En presencia de microadenomas, no es precisa la valoración de la campimetría durante el embarazo, ya que el riesgode crecimiento sintomático es < 1% Es recomendable el examen periódico mensual (1-3) En los macroadenomas, el riesgo de crecimiento es del 20% En caso de macroadenoma, existen 4 opciones: Suspender la bromocriptina una vez conseguido el embarazo y controlar estrechamente los campos visuales. Reintroducirel fármaco, si existe crecimiento tumoral. Cirugía si noexiste respuesta al fármaco Continuar el tratamiento médico a lo largo de la gestación.
Si el tumor crece, el tratamiento con bromocriptina tienemenor riesgo para la madre y el feto que una intervenciónquirúrgica Realizar una intervención quirúrgica descompresiva, Descompresión quirúrgica antes del embarazo El tratamiento de elección es también el médico con agonistas dopaminérgicos, con independencia del ta- maño del tumor, siguiendo las mismas normas descri- tas en el tratamiento del microadenoma. El estudio RM hipofisario no debería repetirse hasta pasados 6 meses, ya que la reducción tumoral suele ocurrirmeses después de la normalización de la prolactina y puede seguir disminuyendo durante años.
Si no hay tolerancia ni respuesta al tratamiento mé- dico, el siguiente paso sería la cirugía transesfenoidalcon radioterapia posterior si existe evidencia de restos La interrupción del tratamiento en los macroadeno- mas es más controvertida. Se puede considerar sólo entumores entre 1-1,5 cm con normoprolactinemia man- tenida al menos durante 2 años y sin evidencia de tumor durante el tratamiento. En el resto de los ma-croadenomas se debe mantener la terapia de formapermanente incluso después de la menopausia, ya que existe alto riesgo de recurrencia de la hiperprolactine- En la figura 1 se exponen el algoritmo del segui- miento de los adenomas productores de prolactina; enla tabla 6, las recomendaciones del tratamiento del Fig. 1. Algoritmo del seguimiento de los adenomas productores de prolactinoma a largo plazo, y en la tabla 7, las reco- mendaciones del tratamiento del prolactinoma en elembarazo.
Si el tratamiento médico es eficaz y no existe evi- BIBLIOGRAFÍA
dencia de tumor en la RM, puede discontinuarse con 1. Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol Me- seguridad tras 2 años o después de la menopausia. Se reanudará si, en controles seriados, aumentan los valo- 2. Molitch ME. Prolactinomas. En: Melmed S, editor. The pitui- tary. 2nd ed. Cambridge: Blackwell; 2002. p. 455-95.
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