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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Leptospirosis
B. Roca
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Castellón. Universidad de Valencia
Correspondencia:B. RocaCataluña, 33-A, 4. 12004 Castellón(brocav@meditex.es) La leptospirosis es la zoonosis más ampliamente distribuida en el mun- Leptospirosis is the most common zoonosis worldwide, although most do, aunque la mayoría de casos ocurre en países tropicales. Está produ- cases occur in tropical countries. Leptospira interrogans, a spirochete, cida por la espiroqueta Leptospira interrogans. Las ratas constituyen el is the causative agent. Rats are the main reservoir. Most patients present principal reservorio. La mayoría de pacientes presenta una forma leve a mild clinical form of the disease, which consists of a self-limited febrile de la infección, consistente en un cuadro febril autolimitado y sin icteri- process, without jaundice. Nevertheless, about 10 % of patients suffer cia. Sin embargo alrededor del 10 % sufre cuadros graves, con ictericia severe infections, with intense jaundice. Typically the disease manifests intensa. Típicamente presenta dos fases: la aguda o leptospirémica y la in two phases: acute or leptospiremic and immune or leptospiuric, inmune o leptospiúrica, sin embargo en muchos casos las dos fases son although in many patients the two phases are indistinguishable, and in indistinguibles, y en los casos leves no siempre se presenta la segunda mild cases the second one is frequently absent. Diagnosis is carried out fase. El diagnóstico se realiza mediante la serología o mediante el culti- by serology or culture of the microorganism. Treatment consists of vo del microorganismo. El tratamiento consiste en la administración de antibiotics such as penicillin G, ceftriaxone, doxycycline or amoxicillin.
antibióticos, como penicilina G, ceftriaxona, doxiciclina o amoxicilina.
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Leptospirosis, zoonosis, Leptospira interrogans Palabras clave:
Leptospirosis, zoonosis, Leptospira interrogans. Introducción
en sus extremos, que facilitan su penetración en los tejidos, ydos flagelos, que le dan una gran movilidad. Se tiñe mal con la La leptospirosis es una zoonosis que afecta a diversos mayoría de tinciones, y requiere medios de cultivo especiales, mamíferos salvajes y domésticos. Ocasionalmente afecta al hom- donde crece con dificultad y lentitud2.
bre, en el que puede producir un amplio espectro de manifesta-ciones clínicas, que van desde un cuadro febril inespecífico ybanal, hasta graves procesos con fracaso multiorgánico1.
Epidemiología
La leptospirosis afecta a más de 150 especies de mamífe- Agente etiológico
ros, entre los que figuran los animales domésticos y los de gran-ja. Las ratas constituyen el principal reservorio. Las leptospiras La leptospirosis está producida por la espiroqueta pueden permanecer en los túbulos renales de estos roedores Leptospira interrogans, que es la única especie patógena del género bacteriano Leptospira. La estructura del ADN de estos Algunos serotipos afectan con preferencia a determinados gérmenes permite clasificarlos en unas 15 genomoespecies, y animales concretos, como por ejemplo el icterohaemorrhagiae su composición antigénica permite clasificarlos en unos 25 que suele afectar a ratas, hardjo al ganado bovino, canicola a serogrupos y unos 200 serotipos. Estas clasificaciones, espe- cialmente la antigénica, poseen cierto interés, especialmente Los animales infectados eliminan leptospiras principalmen- epidemiológico. Otra especie de estos microorganismos, L. te a través de la orina. La infección se transmite habitualmente biflexa, se halla muy presente en la naturaleza, especialmente mediante el contacto directo con tejidos, sangre, orina u otras en el agua, pero carece de poder patógeno.
excretas contaminados. Como estos gérmenes pueden sobrevi- L. interrogans se caracteriza por su morfología filiforme y vir durante meses en el agua, sobre todo si se encuentra a 25 o helicoidal. Mide aproximadamente 0,1 micras de anchura y 12 30 ºC de temperatura, el agua contaminada es también una micras de longitud, posee unas curvaturas en forma de gancho importante fuente de transmisión, especialmente en casos de REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006, 3-6 inundaciones3. Algunos cultivos agrarios, como los arrozales, que incluye un cuadro de meningitis. No obstante, estos también pueden ser origen de la infección. En determinadas anticuerpos son eficaces, y hacen que desaparezcan las profesiones, como veterinarios, agricultores y empleados de leptospiras de todos los tejidos, excepto de los globos oculares, mataderos, el riesgo de sufrir leptospirosis es más alto que en la los túbulos proximales renales y posiblemente el cerebro, luga- población general. Se han descrito casos de transmisión de per- res en los cuales pueden persistir semanas, meses o incluso sona a persona, mediante mordeduras de animales o por acci- años. La presencia de leptospiras en el humor acuoso puede dentes de laboratorio, pero esos tres modos de contagio son La leptospirosis es la zoonosis más ampliamente distribui- da en el mundo. Está presente en todas las regiones del plane- Manifestaciones clínicas
ta, pero la mayoría de casos ocurre en los países tropicales, La mayoría de pacientes con leptospirosis presenta una donde la transmisión está favorecida, tanto por las característi- forma leve de la infección, consistente en un cuadro febril cas climáticas, como por las malas condiciones higiénicas. La autolimitado y sin ictericia. Sin embargo alrededor del 10 incidencia de esta infección no se conoce bien, pero todos los sufre cuadros graves, con ictericia intensa. Los distintos serotipos años se comunican decenas de miles de casos en dichos países4.
de L. interrogans parecen producir cuadros similares.
Puede presentarse en forma de brotes o de casos aislados. Es El periodo de incubación suele ser de unos 10 días, pero más común en varones, y ocurre principalmente en las estacio- oscila entre 2 y 20 días. Típicamente, la leptospirosis presenta nes lluviosas de las regiones tropicales.
dos fases: la aguda o leptospirémica y la inmune o leptospiúrica.
En los países desarrollados es poco frecuente, y sólo se Sin embargo en muchos casos las dos fases son indistinguibles, comunican casos esporádicos, principalmente en verano y oto- y en los casos leves no siempre se presenta la segunda fase ño. No obstante, es posible que en muchas ocasiones quede sin diagnosticar. Muchos de los casos que se comunican en estospaíses ocurren en viajeros procedentes de zonas tropicales.
En España, hasta mediados del siglo pasado, esta infec- ción era común en zonas pantanosas o con cultivos de arroz, Tabla 1. Resumen de las manifestaciones clínicas de la leptospirosis
como el delta del Ebro, la huerta de Valencia o la desemboca-dura del Guadalquivir. En la actualidad es poco frecuente, perocontinúan comunicándose casos esporádicamente5.
Leptospirémica
Leptospiúrica
Patogenia
Fiebre, cefalea, dolor Muy variable, en mu- Las leptospiras suelen acceder a nuevos huéspedes a tra- tica, en algunos casosmeningitis o afección vés de abrasiones de la piel o a través de las mucosas, especial- mente la conjuntival, la nasal o la oral. La ingesta de agua con-taminada también puede facilitar el acceso del germen a través Fiebre, cefalea, dolor Ictericia, insuficiencia Una vez en el organismo el germen pasa a la sangre. A lo largo de los días siguientes se multiplica y se distribuye portodo el organismo, y puede aislarse tanto en la sangre como enel líquido cefalorraquídeo (LCR). En esta primera fase de la in-fección también suele existir pleocitosis, pero la sintomatologíade meningitis es poco frecuente.
Las leptospiras se adhieren a la pared de los vasos sanguí- Leptospirosis leve
neos y provocan una vasculitis, que ocasiona la extravasaciónde los elementos constituyentes de la sangre. En los casos más Las formas más leves de leptospirosis consisten en un cua- graves se producen hemorragias macroscópicas e hipovolemia.
dro clínico seudogripal, que generalmente consiste en cefalea Esta vasculitis afecta preferentemente al hígado y a los riñones, frontal intensa y fiebre. Son igualmente frecuentes el dolor mus- pero puede afectar a cualquier órgano. En los riñones las cular, especialmente acusado en las pantorrillas, y el dolor en el leptospiras también penetran en el intersticio y en los túbulos, y abdomen y la espalda. También suele haber náuseas y vómitos.
causan una nefritis intersticial y necrosis tubular. La hipovolemia Otros síntomas que pueden aparecer son: fotofobia, dolor debida a la extravasación de los elementos sanguíneos, y en faríngeo, erupciones cutáneas, desorientación, y tos, en ocasio- muchos casos la deshidratación concomitante, también contri- buyen al deterioro de la función renal. En el hígado puede exis- El hallazgo más característico de la exploración es la conjun- tir un infiltrado centrolobular y proliferación de las células de tivitis, que típicamente es muy intensa y en ocasiones es Kupffer. En los pulmones suelen producirse hemorragias hemorrágica. También puede haber adenopatías, eritema parenquimatosas. Y en los músculos suele aparecer vacuolización faríngeo, hepatomegalia y esplenomegalia. Las erupciones cu- de las miofibrillas, tumefacción y necrosis focales.
táneas pueden ser maculares, papulares, eritematosas, La aparición de anticuerpos contra las leptospiras se ca- urticariformes o hemorrágicas. En algunos casos puede haber racteriza por el desarrollo de una reacción inflamatoria sistémica, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006, 3-6 Esta fase inicial de la leptospirosis suele durar unos 5 días.
raciones analíticas son más marcadas, y también pueden apa- En algunos casos, 2 o 3 días después de resolverse, reaparecen recer trastornos de la coagulación.
los síntomas. El inicio de esta segunda fase de la infección co- Son prácticamente constantes las alteraciones de la fun- incide con la aparición de anticuerpos. La sintomatología suele ción renal, entre las que figuran la proteinuria y la aparición de ser más leve que la de la primera fase, pero es mucho más leucocitos, hematíes, y cilindros hialinos y granulosos en el se- variable. En aproximadamente el 20 % de casos ocurre una dimento urinario. En los casos graves también se produce ele- meningitis aséptica, clínicamente aparente, y más frecuente- vación de los niveles de creatinina y urea en la sangre.
mente se produce pleocitosis asintomática; estas alteraciones Es igualmente común la elevación de los niveles de las meníngeas son más comunes en niños que en adultos. También enzimas musculares, como la creatín-fosfocinasa. En los pa- pueden producirse uveítis, iridociclitis y coriorretinitis. Esta se- cientes con meningitis existe pleocitosis, que inicialmente es gunda fase puede durar desde unos pocos días hasta varias polimorfonuclear, pero posteriormente se transforma en semanas, excepto las manifestaciones oculares que pueden mononuclear; la proteinorraquia también suele aumentar, pero Leptospirosis grave
Diagnóstico
A las formas más graves de leptospirosis se les conoce con La historia de exposición a la enfermedad es un importan- el nombre de síndrome de Weil, y suelen cursar con ictericia, te dato a tener en cuenta cuando se plantea el posible diagnós- disfunción renal y diátesis hemorrágica. El serotipo icterohae- tico de leptospirosis. El diagnóstico de esta infección se realiza morrhagiae es el principal responsable de estas formas de mediante la serología o mediante el cultivo del microorganismo.
La técnica de serología más empleada es la de la aglutina- Estas infecciones se presentan con cuadros similares a los ción microscópica, que sólo se realiza en centros de referencia.
de las leptospirosis leves. Sin embargo, alrededor de una sema- Si la clínica es muy sugestiva, un único título de anticuerpos na después del inicio, tras producirse una defervescencia par- superior a 1:400 es prácticamente diagnóstico de la enferme- cial o no, se desarrollan las manifestaciones que caracterizan a dad. Sin embargo siempre es preferible, para establecer el diag- estas formas más graves. La ictericia suele ser intensa, aunque nóstico, comprobar un aumento del título de anticuerpos de no suele acompañarse de necrosis hepatocelular, ni de insufi- cuatro o más veces, entre la muestra obtenida en la fase aguda ciencia hepática. A la exploración suele haber hepatomegalia y la de la fase de convalecencia. Debe tenerse en cuenta que dolorosa, y no es rara la esplenomegalia. La afección renal con- generalmente los anticuerpos no aparecen hasta la segunda siste generalmente en una insuficiencia renal avanzada, mu- semana de la enfermedad, y que el tratamiento antibiótico pre- chas veces con anuria, que puede requerir diálisis. No obstante coz puede determinar una menor respuesta de anticuerpos. La la función renal puede recuperarse completamente a lo largo de aglutinación microscópica en muchos casos permite también determinar el serogrupo y el serotipo de L. interrogans. Otras En algunos brotes de leptospirosis predomina la afección modalidades de serología más recientemente desarrolladas son pulmonar, consistente en tos, disnea, dolor torácico y hemopti- la hemaglutinación indirecta, la de ELISA, la aglutinación sis, relacionados con hemorragias parenquimatosas pulmonares.
microcapsular y la aglutinación con látex11. Con estas técnicas En estos casos, en las radiografías de tórax suelen aparecer se obtiene el resultado más rápidamente que con la aglutina- condensaciones alveolares, generalmente debidas a hemorra- gias pulmonares; estos infiltrados son más frecuentes en las Es importante tener en cuenta que la serología de la zonas periféricas de los lóbulos inferiores9.
leptospirosis es positiva en un alto porcentaje de las personas También son frecuentes la epistaxis y la púrpura, mientras que han estado expuestas a la infección, pero que no han desa- que otras modalidades de sangrado, como la hemorragia diges- rrollado nunca las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
tiva o la hemorragia subaracnoidea son mucho menos frecuen- L. interrogans puede aislarse en la sangre o en el LCR tes. Es igualmente común la rabdomiólisis. Otras manifestacio- durante la primera semana de la enfermedad, y en la orina a nes más raras son: hemólisis, miocarditis, pericarditis, colecistitis partir de la segunda semana. En la orina, en algunos casos, alitiásica, pancreatitis aguda, síndrome del distrés respiratorio puede seguir presente durante varias semanas, meses, e inclu- del adulto, shock, coagulación intravascular diseminada y fra- so años. También puede aislarse en otros tejidos o fluidos cor- porales. Habitualmente se emplean medios de cultivo especia-lizados, como el de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris,que sólo suelen estar disponibles en centros de referencia. El Alteraciones analíticas
crecimiento es lento en muchos casos, y por ello el cultivo debemantenerse durante un mes, antes de considerarlo negativo. El En los análisis de sangre suele aparecer elevación de la cultivo es el método ideal de diagnóstico, ya que es el más velocidad de sedimentación globular, leucocitosis con desvia- fiable y el que permite conocer con certeza el serogrupo y el ción izquierda y trombocitopenia ligera. En cuadros prolonga- dos puede aparecer también anemia. La bilirrubina, las fosfatasas Otros métodos diagnósticos, como la inoculación al coba- alcalinas y la gamma-glutamil-transpeptidasa suelen estar cla- ya o el examen microscópico de campo oscuro, son poco fiables ramente elevadas, mientras que las transaminasas sólo suelen elevarse ligeramente. En los casos más graves todas estas alte- En la actualidad están desarrollándose también técnicas REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 2, 2006, 3-6 diagnósticas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa que puedan estar contaminadas16. Otras medidas adecuadas (PCR), las cuales probablemente permitirán diagnosticar la in- son la desratización y la vacunación de los animales, aunque fección de un modo rápido y fiable en un futuro cercano12.
esta última sólo posee una eficacia parcial.
En diversas regiones del mundo se ha utilizado también la vacunación en personas, pero no se dispone por ahora de sufi- Diagnóstico diferencial
cientes datos sobre su eficacia y sobre la relevancia de sus efec-tos secundarios.
Existen numerosas enfermedades que pueden cursar con En casos de exposiciones transitorias puede ser razonable una sintomatología similar a la de la leptospirosis. Entre ellas el empleo de quimioprofilaxis con doxiciclina a la dosis de 200 destacan diversas infecciones, como la fiebre tifoidea y las he- patitis virales, en nuestro medio, y la malaria, el dengue, algu-nas rickettsiosis y las infecciones por hantavirus, en otras regio-nes del mundo13.
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Prevención
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Source: http://www.bvd.org.ni/fechas_conmemorativas/2007/ARTICULO%201-%20LEPTOSPIROSIS.pdf