Acc.s en cardio

É n o n c é d e p o s i t i o n d u C o l l è g e d e s m é d e c i n s d u Q u é b e c N O V E M B R E 2 0 0 3
R É S E A U Q U É B É C O I SDE CARDIOLOGIE TERTIAIRE Table des matières
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Hémodynamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Chirurgie cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Électrophysiologie cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Demande de service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Énoncé de position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Annexe 1 – Grilles de classification par priorité . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Accessibilité à la chirurgie cardiaque –
classification par priorité (CMQ-RQCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Accessibilité à l’hémodynamie –
classification par priorité (CMQ-RQCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Accessibilité à l’électrophysiologie –
classification par priorité (CMQ-RQCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Classification d'insuffisance cardiaque (NYHA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Classification fonctionnelle (CMQ-RQCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Annexe 2 – Formulaires de demande de service . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Demande de service en chirurgie cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Demande de service en hémodynamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Demande de service en électrophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introduction
Dans les systèmes de soins publics, le problème des listes d’attente n’est pas unphénomène nouveau ni propre au Québec.
Certaines spécialités, par la complexité des techniques, la rareté des ressources humaineset matérielles, sont particulièrement concernées, notamment la cardiologie tertiaire,la radio-oncologie, l’orthopédie et l’ophtalmologie. Aussi, gérer les priorités d’accès auregard du degré de gravité de l’atteinte des patients constitue un défi quotidien pourles médecins et les personnes qui en ont la responsabilité.
Ainsi, au Québec, en cardiologie tertiaire, plus de 38 000 procédures hémodynamiqueset électrophysiologiques et 7 600 chirurgies cardiaques adultes ont été effectuées aucours de la dernière année. Il y a constamment près de 2 000 personnes en attentede services dans ce secteur.
L’ampleur de la demande démontre bien l’importance d’une gestion de l’accès àces services qui soit juste et équitable pour chaque personne en attente selon son étatde santé, et ce, quel que soit le lieu de résidence ou le centre hospitalier d’où elleprovient. C’est dans ce contexte que le ministère de la Santé et des Services sociauxa décidé de mettre en place un système de gestion de l’accès aux services (SGAS)qui sera implanté à l’échelle du Québec, en premier lieu en cardiologie tertiairepuis en radio-oncologie, et éventuellement étendu à d’autres spécialités telles quel’orthopédie et l’ophtalmologie.
La première étape nécessaire à la mise en place d’un tel système en cardiologie a étéd’obtenir de chacun des secteurs d’activité concernés (hémodynamie, chirurgie cardiaque et électrophysiologie cardiaque) l’élaboration de critères permettant detrier les demandes d’examens et d’interventions en fonction du risque de morbi-dité et de mortalité de chaque individu, puis de déterminer des délais maximauxd’attente médicalement acceptables pour chacun de ces niveaux de priorité. C’estdans cet esprit qu’un groupe de travail formé d’experts en cardiologie tertiaire a proposé un système de classification des priorités qui a été accepté par l’Associationdes cardiologues du Québec, l’Association des chirurgiens cardiovasculaires et thoraciques du Québec ainsi que par le Collège des médecins du Québec. Ce systèmede classification est présenté dans ce document.
Hémodynamie
À la base du SGAS se retrouve la classification fonctionnelle du Réseau québécois
de cardiologie tertiaire (RQCT) qui est une classification de la limite fonctionnelle
d’un individu tenant compte de sa réponse au traitement médical. Elle est inspirée
au départ de la classification de la Société canadienne de cardiologie (SCC-CCS)
décrite en 1975 par Campeau et al.1. Comme cette dernière classification s’applique
aussi à l’angine stable, une première modification a été suggérée par Naylor et al. en
19902 pour inclure l’angine instable ainsi que la réponse au traitement médical. Cette
Campeau, L. et al. Grading of Angina Pectoris, Circulation 1975, no 54, p. 522-23.
Naylor, David C. et al. Antoni for Revascularisation Panel and Consensus Methods Groups, Assessment of priority for coronary revascularisationprocedures, Lancet 1990, no 335, p. 1070-73.
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
classification de Naylor (SCC-CCS modifiée) est utilisée depuis 1991 afin d’ac-
corder la priorité aux demandes d’examens pour le centre et l’est du Québec. Cette
expérience a amené une seconde modification afin d’inclure les équivalents angineux
et l’ischémie silencieuse. Enfin, à l’occasion des discussions visant à établir un
système de classification simple et uniforme pouvant s’appliquer à la majorité des
pathologies pour lesquelles un examen hémodynamique est demandé, il est devenu
évident qu’il fallait élargir davantage le cadre dans lequel cette classification était
utilisée. D’où la classification du RQCT3 qui, en fait, devient une description d’une
limitation fonctionnelle incorporant la réponse au traitement médical, et ce, quelle
que soit la cause cardiovasculaire de cette limitation. Cette classification comporte
sept niveaux. La priorité, établie selon la classe fonctionnelle du RQCT, est mo-
dulée selon que la pathologie sous-jacente est coronarienne, valvulaire ou vasculaire,
puis en fonction des résultats de tests non invasifs. Ces derniers ajoutent un élé-
ment de risque élevé (FE ≤ 40 %, épreuve d’effort < 5 Mets ou avec chute de T.A.,
changements ischémiques récidivants à l’ECG, ischémie dans le territoire antérieur
ou dans plusieurs territoires à la scintigraphie myocardique, troponines positives).
Par la suite, ces différents niveaux de priorité ont été regroupés en cinq catégories
afin de permettre une équivalence avec ceux de la chirurgie cardiaque.
Il faut noter qu’à moins d’une instabilité importante un délai d’au moins 48 heuresdevrait être respecté entre l’amorce du traitement et la classification fonctionnelledu patient en hémodynamie. De plus, une détérioration clinique dans l’intervalled’attente doit amener à une reclassification immédiate de la personne concernée.
Chirurgie cardiaque
En 1998, le comité administratif du Collège des médecins du Québec (CMQ) acréé un groupe de travail ayant pour mandat de formuler des recommandations relatives à l’évaluation des patients en attente d’une chirurgie cardiaque. Un consensus s’est dégagé afin d’établir une classification par priorité pour trier lespatients en attente de chirurgie. En 2002, le RQCT a raffiné ces définitions et a intro-duit la notion anatomique et pathologique au sein de cette classification. Encore unefois, les délais de services sont demeurés les mêmes pour chacune des priorités, maisdes renseignements cliniques obtenus au moment de l’évaluation clinique et hémo-dynamique du patient ont été ajoutés.
Électrophysiologie cardiaque
L’électrophysiologie d’intervention regroupe l’ensemble des activités s’adressant autraitement ou au contrôle des arythmies cardiaques. Par exemple, l’ablation par cathéterdes foyers arythmogènes, l’installation de cardiostimulateurs et de défibrillateursimplantables (conventionnels ou biventriculaires) et les études endocavitaires diagnostiques. Au cours des dernières années, l’évolution technologique a été exponen-tielle dans le domaine de l’électrophysiologie d’intervention. De plus, la pressionapportée sur les plateaux techniques a augmentée d’autant que le vieillissement de RQCT: Réseau québécois de cardiologie tertiaire.
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
la population et l’expansion des indications et des nouvelles technologies augmententles volumes d’activité à réaliser. Dans un souci d’utilisation rationnelle des ressourceset de bonne gestion de l’accès aux services des patients sur les listes d’attente, unélargissement de l’utilisation du SGAS a été réalisé afin d’inclure les activités enélectrophysiologie.
Le RQCT a mandaté un sous-comité sur l’électrophysiologie afin de dresser unportrait des ressources et des besoins en électrophysiologie et de produire des recom-mandations. Un rapport a été rédigé. Considérant les variations importantes deressources et de temps d’attente dans les différentes régions, il est apparu essentieldurant les délibérations du sous-comité de pouvoir obtenir un consensus sur desdélais acceptables pour les différentes interventions en électrophysiologie. Il s’agitd’une première démarche qui se base sur le jugement clinique des principaux acteursen électrophysiologie puisque la documentation demeure sensiblement muette àce sujet. En effet, les délais d’attente peuvent être basés sur différents principes qui diffèrent cependant grandement de l’hémodynamie et de la chirurgie cardiaque. Parexemple, nous devons considérer tout d’abord la clientèle hospitalisée comme prioritaire. Ensuite, certains diagnostics comportent un niveau d’urgence en soi, parexemple un Wolfe-Parkinson-White (WPW) préexcité avec fibrillation auriculaire,une arythmie maligne ou une syncope chez un coronarien.
Par contre, le nombre croissant de demandes pour des cardiostimulateurs et des défi-brillateurs repousse sans cesse les délais pour les patients électifs en attente à domi-cile. Cette situation doit être actualisée et corrigée. C’est dans cet esprit qu’uneclassification par priorité, basée sur 5 niveaux, a été suggérée. La notion de « délaismédicalement acceptables » prend ici tout son sens et permettra, d’une part, de mieuxgérer les listes d’attente et, d’autre part, d’effectuer les demandes nécessaires enressources pour augmenter la production en fonction des besoins, là où ils sont. Ainsi,un patient hospitalisé devrait avoir son intervention en moins de 48 heures et unpatient à domicile, selon la gravité de son état, de 2 semaines à 3 mois.
Certains éléments pertinents de l’histoire du patient et de l’investigation sont néces-saires au moment de la demande en électrophysiologie. Ceci permet au centre tertiaire de suggérer, au besoin, des examens complémentaires ou de planifier le tempsd’intervention ou l’équipement spécialisé requis, qui peut être très variable selonles interventions en électrophysiologie (stimulation biventriculaire, cartographietridimensionnelle, approche transeptale, ablation des veines pulmonaires, popula-tion pédiatrique, etc.). De plus, les tracés électrocardiographiques de l’arythmie sontessentiels pour le centre tertiaire. La collaboration de tous les centres référants estprimordiale pour le bon fonctionnement et l’amélioration de cet outil de gestion.
Finalement, en cours d’utilisation, selon les événements et les circonstances, les modi-fications nécessaires pourront être apportées puisque cet outil doit être dynamiqueet perfectible grâce à la collaboration de tous.
Demande de service
En parallèle avec cette classification des délais d’attente pour les patients et pourun fonctionnement optimal du SGAS, un formulaire de demande de service pourchacune des spécialités a été élaboré. Les données démographiques conventionnelles La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
ainsi que d’autres données pouvant être utilisées comme outil de travail pour le spécialiste recevant la demande de service y seront inscrites. En plus de mener àune classification plus équitable des patients en attente, ce formulaire permettra unemeilleure planification de l’utilisation des plateaux techniques.
Les formulaires relatifs aux diverses spécialités seront également disponibles sousformat électronique. Ils pourront être remplis par le centre référant le patient et trans-mis instantanément au centre tertiaire. De plus, le médecin sera tenu informé ducheminement de sa demande.
Énoncé de position
Le Collège des médecins du Québec soutient l’implantation du système de gestionde l’accès aux services en cardiologie tertiaire. Ce système, avec ses grilles de prio-rité, permettra d’offrir à tous les Québécois un accès aux services selon des critèresobjectifs et uniformes. Tous les Québécois devraient pouvoir être traités dans lesmeilleurs délais afin qu’il n’y ait pas préjudice au succès de leurs traitements.
Les grilles de classification par priorité doivent être considérées comme des guidesau service des personnes qui planifient les services. Il demeure que tout patient enattente d’une intervention dont l’indication est clairement établie devrait pouvoirbénéficier de ces services sans délai. Des facteurs autres que les éléments purementcliniques ou les risques de mortalité ou de morbidité qui y sont associés doivent égale-ment être pris en compte lorsque l’on envisage ces délais (anxiété, souffrance physiqueet morale, isolement, pertes de revenus, perte de jouissance de la vie, etc.).
L’importance de permettre à tous un accès en temps opportun aux services spécia-lisés et surspécialisés, quel que soit le lieu de résidence des personnes, et ce, d’unemanière juste et équitable, justifie amplement l’implication des professionnels dela santé et du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le projet SGAS.
De plus, grâce au SGAS, les médecins et les gestionnaires de l’accès aux services dansles établissements disposeront d’un outil pour les soutenir dans l’organisation deleur travail quotidien et pour optimiser le rendement de leurs plateaux techniques.
Enfin, tous les gestionnaires, quel que soit leur niveau, bénéficieront d’un moyend’analyse uniforme grâce aux données normalisées et fiables recueillies dans le système.
Comme pour tout système informatique, l’efficacité de ce dernier dépendra de laqualité des données entrées ainsi que de la rigueur déployée à toutes les étapes desaisie et d’analyse de ces dernières.
La collaboration de tous les professionnels de la santé impliqués dans le projet SGASest essentielle à son succès, et ce, pour le plus grand bien des patients atteints de maladies cardiaques graves.
De grandes améliorations ont déjà été réalisées au cours des dernières années.
À son déploiement optimal, SGAS permettra de mieux servir toute la populationquébécoise dont l’état de santé requiert des soins spécialisés ou surspécialisés.
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
Annexe 1 : Grilles de classification par priorité
ACCESSIBILITÉ À LA CHIRURGIE CARDIAQUE - CLASSIFICATION PAR PRIORITÉ (CMQ1 - RQCT2)
Diagnostics
Priorité
(très urgente)
• anévrisme disséquant• hémodynamiquement instable • réfractaire au traitement médical optimal (urgente)
(semi-urgente)
À moins de raisons exceptionnelles, usager sous thérapie parentérale • état précaire• hémodynamiquement stable• sous contrôle médical optimal• NYHA IV Usager hospitalisé, à qui on ne peut donner son congé sans qu'il ait été opéré (semi-électif)
(électif)
1. CMQ : Collège des médecins du Québec 2. RQCT: Réseau québécois de cardiologie tertiaire ACCESSIBILITÉ EN HÉMODYNAMIE – CLASSIFICATION PAR PRIORITÉ (CMQ1 - RQCT2)
Diagnostic
Priorité
clinique
de risque
Syndrome coronarien aigu avec instabilité hémodynamique ou rythmique Angioplastie primaire ou de sauvetage dans l’infarctus du myocarde Syndrome valvulaire aigu avec instabilité hémodynamique ou rythmique Syndrome coronarien aigu réfractaire au traitement médical optimal incluant une thérapie intraveineuse Syndrome valvulaire sévère réfractaire au traitement médical optimal incluant une thérapie intraveineuse Syndrome coronarien aigu amélioré avec un traitement médical optimal mais persistant à l’effort minimum Syndrome valvulaire sévère amélioré avec un traitement médical optimal mais persistant à l’effort minimum sans thérapie intraveineuse Syndrome coronarien aigu stabilisé avec une médication orale, haut risque Syndrome valvulaire sévère symptomatique stabilisé Syndrome coronarien aigu stabilisé avec une médication orale, bas risque Note : Les résultats de tests non-invasifs réalisés servent à définir les variables de « haut risque » et de « bas risque ». Ainsi, la notion d’usager à haut risque de complications cardiovasculaires vient pondérer, avec les autres informations cliniques, le niveau de priorité de l’usager. L’usager sera à haut risque dès que l’un des résultats de tests non-invasifs est positif ou que la fraction d’éjection ventriculaire gauche est plus petite ou égale à 40 %.
1. CMQ : Collège des médecins du Québec 2. RQCT: Réseau québécois de cardiologie tertiaire La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
ACCESSIBILITÉ EN ÉLECTROPHYSIOLOGIE – CLASSIFICATION PAR PRIORITÉ (CMQ1 – RQCT2)
Localisation Procédure
Information
clinique
Priorité
cardiaque
sous la section « Informationscliniques – cardiaque » Cardiostimulateur/défibrillateur
• Repositionnement électrode ou boîtier • Repositionnement électrode ou boîtier 1. CMQ : Collège des médecins du Québec 2. RQCT: Réseau québécois de cardiologie tertiaire CLASSIFICATION D’INSUFFISANCE CARDIAQUE (NYHA1)
Description
Aucune limitation des activités physiques.
Limitation légère des activités physiques. Les activités ordinaires causent de la fatigue, palpitations, dyspnée ou angine.
Limitation marquée des activités physiques. Les activités physiques moindres qu’ordinaires causent de la fatigue, palpitations, dyspnée ou angine.
Inhabileté à faire quelque activité physique sans inconfort. Les symptômes peuvent être présents au repos.
CLASSIFICATION FONCTIONNELLE (CMQ1 – RQCT2)
Description
Asymptomatique ou limitation apparaissant aux efforts violents, prolongés ou inhabituels.
Limitation légère lors d’activité régulière. La limitation peut survenir à la marche ou à la montée d’escaliers.
Limitation marquée lors des activités régulières.
Limitation sévère ou état instable maintenant stabilisé avec une médication orale.
Limitation sévère ou état instable. La limitation persiste lors d’activités légères ou au repos malgré le traitement médical optimal. Ne nécessite pas de thérapie intraveineuse.
Limitation sévère ou état instable réfractaire au traitement médical optimal et nécessitant une thérapie intraveineuse.
Limitation sévère ou état instable nécessitant une thérapie intraveineuse et demeurant en instabilité hémodynamique ou rythmique malgré celle-ci. Inclut aussi l’angioplastie primaire et de sauvetage dans l’infarctus du myocarde ainsi que la dissection aortique et larupture d’anévrisme.
1. CMQ : Collège des médecins du Québec 2. RQCT: Réseau québécois de cardiologie tertiaire La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
Système de gestion de l’accès aux services
Annexe 2 : Formulaires de demande de service
Demande de service
CHIRURGIE CARDIAQUE
Sections réservées au médecin référant
Date de demande
de service
Usager (informations supplémentaires)
Référant
Informations de base
Transfert (hospitalisé au CH référant) Provenance de l’usager :
Lors d’un transfert, personne à contacter dans l’établissement référant Données anthropométriques et autres
Infection
Cathétérisme antérieur
Consentement à l’échange d’informations
Motif de la demande
Maladie coronarienne :
Sténose valvulaire :
Insuffisance valvulaire :
Référé :
1 SARM : Infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline – 2 ERV : Infection à Entérocoque résistant à la vancomycine Demande de service – CHIRURGIE CARDIAQUE
Sections réservées au médecin référant
Identification de l’usager
Informations cliniques
Cardiaque
Classification fonctionnelle (RQCT) :
Classification d’insuffisance cardiaque (NYHA) :
Fraction
d’éjection :
Infarctus du myocarde :
Ballon intra-aortique :
Diabète :
Varices aux membres inférieurs :
Saphénectomie :
Médication
Héparine :
Antagonistes des récepteurs GP IIB IIIA – Si cessés, date et heure Allergie
Chirurgie(s) proposée(s)
Pontage aorto-coronarien :
Remplacement valvulaire :
Plastie valvulaire :
Reprise :
Remarque
Résumé de dossier médical
Priorité (RQCT)
Médecin référant
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES ET AUTRES FACTEURS DE RISQUE
Cardiaque
Maladie vasculaire
Maladie cérébro-vasculaire :
Métabolique
HTA traitée :
Créatinine :
Dialyse :
Bilan lipidique :
Pulmonaire
Fumeur actif :
Intubation trachéale :
Hypertension pulmonaire (moyenne > 30 mm Hg) :
Signature
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
Système de gestion de l’accès aux services
Demande de service
HÉMODYNAMIE
Sections réservées au médecin référant
Date de demande
de service
Usager (informations supplémentaires)
Référant
Informations de base
Transfert (hospitalisé au CH référant) Provenance de l’usager :
Lors d’un transfert, personne à contacter dans l’établissement référant Infection
Données anthropométriques
Pontage coronarien antérieur
Consentement à l’échange d’informations
Motif de la demande
Bilan hémodynamique (cathétérisme D/G) Référé :
1 SARM : Infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline – 2 ERV : Infection à Entérocoque résistant à la vancomycine Demande de service – HÉMODYNAMIE
Sections réservées au médecin référant
Identification de l’usager
Informations cliniques
Cardiaque
Syndrome coronarien :
Infarctus du myocarde :
Sténose valvulaire :
Insuffisance valvulaire :
Classification fonctionnelle (RQCT) :
Maladie vasculaire
Syndrome vasculaire aigu :
Syndrome vasculaire stable :
Pouls radial présent :
Pouls fémoral présent :
Résultats de tests non-invasifs
ECG au repos – changements ischémiques récidivants :
Épreuve d’effort positive :
Troponine + :
Scintigraphie myocardique – Ischémie antérieure ou plusieurs zones ischémiques :
Fraction
d’éjection :
Médication
Héparine :
Métabolique
Créatinine :
Dialyse :
Diabète :
Allergie
Remarque
Résumé de dossier médical
Médecin
référant
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
Système de gestion de l’accès aux services
Demande de service
ÉLECTROPHYSIOLOGIE
Sections réservées au médecin référant
Date de demande
de service
Usager (informations supplémentaires)
Référant
Informations de base
Transfert (hospitalisé au CH référant) Provenance de l’usager :
Lors d’un transfert, personne à contacter dans l’établissement référant Infection
Toxicomanie
Étude électrophysiologique antérieure
Consentement à l’échange d’informations
Motif de la demande
Primo procédure
Cardiostimulateur
Ablation
Défibrillateur
Référé :
1 SARM : Infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline – 2 ERV : Infection à Entérocoque résistant à la vancomycine Demande de service – ÉLECTROPHYSIOLOGIE
Sections réservées au médecin référant
Identification de l’usager
Informations cliniques
Cardiaque
Classification d’insuffisance cardiaque (NYHA) :
Infarctus du myocarde :
Insuffisance valvulaire :
Sténose valvulaire :
Prothèse valvulaire :
Fraction
d’éjection :
Scintigraphie myocardique – Ischémie antérieure ou plusieurs zones ischémiques :
Tracé d’arythmie disponible :
Médication
Jour(s) à
Jour(s) à
Jour(s) à
cesser l’avance
cesser l’avance
cesser l’avance
Métabolique
Créatinine :
Diabète :
Maladie vasculaire
Allergie
Remarque
Résumé de dossier médical
Médecin
référant
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
Publication du
Collège des médecins du Québec
2170, boulevard René-Lévesque Ouest
Montréal (Québec) H3H 2T8
Téléphone : (514) 933-4441
ou 1 888 MÉDECIN
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Adresse Internet : www.cmq.org
Courrier électronique : info@cmq.org
Graphisme
Eykel Design
Illustration
Olivier Lasser
Membres du groupe de travail qui ont contribué
à la rédaction de cet énoncé de position
Dr Jean E. Morin, Réseau québécois de cardiologie tertiaire Dr Benoît de Varennes CUSM – Hôpital Royal Victoria Dr Michel PirauxMinistère de la Santé et des Services sociaux Collège des médecins du Québec et Réseau québécois de cardiologie tertiaire, 2003 La reproduction est autorisée à condition que la source soit mentionnée.
Dépôt légal : 4e trimestre 2003Bibliothèque nationale du QuébecBibliothèque nationale du Canada Note : Dans cette publication, le masculin est utilisé sans préjudice et seulement pour alléger la lecture.
La gestion de l’accès aux services en cardiologie tertiaire : pour une approche systématique
Envoi de publications canadiennes
Contrat de vente numéro 40063038

Source: http://www.chca.ca/media/pdf-press/SGAS-cardiologie.pdf