INFORMED CONSENT
Naam m/v: ……………………………………Telefoon thuis: …………………………………. Straat: ………………………………………. Telefoon mobiel: ………………………………… Postcode + huisnr: …………………………… Geboortedatum: ……………………………….…. Woonplaats: …………………………………. Geboorteplaats: ………………………………….
Contra-indicaties - Zwangerschap en borstvoeding
- Diabetes (behandeling met inspuitingen)
- Zonneallergie en overgevoeligheid voor zonlicht
- Kwaadaardige moedervlekken en melanomen
- Lupus erythematosus disseminatus (auto-imuunziekte)
- Pellagra (huidziekte die voor veroorzaakt door tekort aan vit B3)
- Silicone borstinplantaten en silicone olie inspuitingen
- Medicijnen die overgevoeligheid voor licht veroorzaken (zie achterzijde voor meest voorkomende)
Ik heb last van:
- Herpes (indien nodig 2 weken van te voren beginnen met koortslipcrème)
Heeft u in het verleden te maken gehad met overmatig littekenvorming?. Zijn uw ouders van buitenlandse afkomst?. Bent u zwanger of gebruikt u de pil?. Heeft u de afgelopen 3 weken zelfbruinende crème`s gebruikt?. Verbrandt u snel in de zon zonder gebruik van zonnebrand crème?. Bent u de afgelopen 3 weken in de zon of onder de zonnebank geweest?. Gaat u binnenkort op vakantie?. Heeft u eerder een behandeling met lichtflitsapparatuur gehad?. Toestemming voor de LHE behandeling: Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van het facultatieve en cosmetische karakter van de LHE methode en verklaart hierbij het volgende: 1. Ondergetekende is op de hoogte van het feit dat het resultaat van een behandeling met LHE van persoon tot persoon kan verschillen.
Hoewel LHE idealiter vrijwel alle groeiende haartjes verwijdert, kan niet worden gegarandeerd dat elk haartje in de behandelde zone
2. Ondergetekende wil het hierna genoemde gedeelte van zijn of haar lichaam laten behandelen met LHE……………………………….
en is ervan op de hoogte dat de behandeling €…………….per sessie kost. Het aantal sessies ligt gemiddeld tussen 6 tot 14 en kan
3. Ondergetekende is op de hoogte ban het feit dat direct na de behandeling de behandelde zone rood kan aanzien en er een kleine kans
op eventuele blaarvorming bestaat. Ook kan de behandelde zone er iets lichter of donkerder uitzien als gevolg van hypo – of
hyperpigmentatie. Deze bijwerking is overigens van tijdelijk aard, ondanks dat kan er niet gegarandeerd worden dat de
oorspronkelijke pigmentatie weer terugkeert.
4. Ondergetekende verklaart hierbij op de hoogte te zijn van het feit dat de huid minimaal 3 weken voor en 1 dag na de gewenste
behandeling niet mag worden blootgesteld aan zon, zonnebank of zelfbruinende creme’s en zal zich hier ook aan houden.
5. Ondergetekende is op de hoogte van het feit dat hij of zij na de behandeling, afhankelijk van de gebruikte toepassing, minstens 6 tot 21
dagen zal moeten wachten om het resultaat van de behandeling te kunnen zien en dat hij of zij meerdere behandelingen zal moeten
ondergaan om het gewenste resultaat te bereiken.
6. Ondergetekende verklaart de presentatie van de ontharingsmethode LHE aandachtig te hebben gelezen en voldoende advies te hebben
7. Ondergetekende verklaart de informed consent volledig naar waarheid te hebben ingevuld. De ondergetekende heeft de informed
consent gelezen en begrepen en gaat door ondertekening akkoord met de inhoud ervan.
Datum:………………….Plaats:………………. Handtekening client:…………………………………………. Overzicht van de meest voorkomende geneesmiddelen die overgevoeligheid voor licht veroorzaken. Deze lijst is niet afdoende. Bij twijfel moet de huisarts of apotheek geraadpleegd worden. Aknemin
Butazolidin (locale anti-psoriasis preparaat)
Feldene Fluoresceine Griseofulvine (orale antimycotisch preparaat) Hypolipemierende preparaten Huidpreparaten Hismanal Kinidine Ledermycin Lipanthyl Ludiomil Largactil
INFORMED CONSENT 
Overzicht van de meest voorkomende geneesmiddelen die overgevoeligheid voor licht veroorzaken.