8373.indd

Ældre og medicin
Mikkel Vass & Carsten Hendriksen
Ældre mennesker har ofte mange sygdom-
Med den aldrende demografi – og dermed me, og hvilke tilstande som skal priorite-
øgede prævalens af sygdomme – følger et res er ikke altid lige indlysende. Medika-
mentelle behandlingsmuligheder har
medvirket til, at flere ældre er velfunge-
principper indebærer ofte indtagelse af rende. Evidensbaseret multifarmaci kan
dog komme til at stå i kontrast til, at det
me, men desværre også er en af de vigtig- anbefales at give så få medikamenter som
ste årsager til, at der kan opstå fejl og muligt. Der er behov for værktøj til bedre
utilsigtede hændelser. Der eksisterer ikke at kunne skelne sygdomssymptomer fra
medicinbivirkninger. Opfølgning af ordi-
håndterer polyfarmaci over for ældre, og nation til ældre er centralt, og en løbende
området er vanskeligt, idet der mangler vurdering af kognitiv funktion og funk-
tionsevne kan med udbytte anvendes i
påvirker helbredet, når de gives samti- den travle hverdag.
lægemidler og den stigende efterspørgsel af optimal kvalitet i al behandling udfor-drer den praktiserende læge på, hvad der er »den bedste ordinationspraksis« til Mikkel Vass er praktiserende læge i Præstø og videnskabelig medarbejder på Institut for har haft stor betydning for, at så mange Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Han har i flere gamle mennesker fortsat er i live med et år arbejdet med forebyggelse på ældreområdet og vurdering af kognitive funktioner i forbindelse med kørekortfornyelse. Carsten Hendriksen er lektor, dr.med. på Afdeling for Social Medicin, Københavns Universitet. Han har ligeledes arbejdet med forebyggelse på ældreområdet og er tilmeldte 70+-årige i løbet af et år. Mange nu engageret i at forbedre samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren med udgangspunkt af disse kontakter er kontrol og fornyelser i kronisk sygdom, patientforløb og rehabilitering, af medicinsk behandling. Ukarakteristiske MIKKEL VASS’ ADRESSE:Institut for Folkesundhedsvidenskab, Universitet, CSS, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K. E-mail: m.vass@dadlnet.dk indtager mindst ét receptpligtigt medika- fører til indlæggelse på grund af medicin- bivirkninger. Top-10 kan ses i Tabel 1.
medikamenter dagligt – kvinder mere end gende omfang, og forskellige initiativer er ler om dagen, og de svækkede som bor på institution typisk 10–12 lægemidler dag- ligt. Den svækkede gruppe af ældre har polyfarmaci også stiller ekstra krav til behandling og pleje (3). interaktioner – er således øget blandt ældre (4, 5) og i særdeleshed, jo flere midler man får (Fig. 1). ADR som direkte årsag til indlæggelse på hospital angives med stor variation. En nylig undersøgelse fandt, at ca. 6,5% af alle indlæggelser Tabel 1. Top-10 over utilsigtede medicinhændelser (ADR’s) som fører til indlæggelse. kerneydelse. De forøgede behandlingsmu- mer, at vi set med internationale briller, gør behovet for, hvad der er god praksis ganiseret social- og sundhedsvæsen, hvor ved ordination, opfølgning og seponering af lægemidler, til en nødvendighed. Imid- pleje og almen praksis og hele den sekun- at vurdere, hvad der er mest relevant at selv om patientforløb især ved sektorskift satse på som rationel farmakoterapi til altid har været forbundet med øget sand- ældre. På den ene side er der stigende medikamenters gavnlige virkninger på en given sygdom. På den anden side baserer især ved forløb, hvor der er tale om kro- indgået efter eksklusionskriterier, der udelukker komorbiditet. Ligeledes er per- forebyggelse er derfor en anledning til at soner over 75 år ofte ikke – eller kun spar- fokusere på områder, hvor der hyppigt er somt – repræsenteret i undersøgelserne.
Medikamentel behandling er også en kerneydelse i sundhedsvæsenet. Det er et Medikamentel behandling er en lægelig faktum, at den samlede indsats fra recept Fig. 2. De vigtigste kommunikationsveje ved ordination af lægemidler i sundhedsvæsenet. Er det så underligt, at der opstår problemer? som også kan tilskrives organisatoriske recepter. Den er derfor mere opdateret og repræsentativ for, hvad der er ordineret i medicinprofil, som kun registrerer indlø- medicin (Fig. 2). Dette adskiller sig princi- ste recepter. Et af formålene med recept- pielt ikke mellem yngre og ældre patien- ter, men der er en række forhold, som er og at give praktiserende læger mulighed behandling af ældre. På grund af øget for at få bedre overblik over, hvad der gives af aktuel medicin fra andre aktører i hængige af hjælp fra pårørende, netværk og »systemets« mange aktører. Mulighe- den for, at der sker fejl, er derfor størst, sygehusene, selv om dette formentlig ikke lighed og evne til at styre og kontrollere vil ændre på det faktum, at ældre patien- ter ofte ved indlæggelser får ændret mar- kant i deres medicin, for så at udskrives identificerer problemer i forhold til, hvad med lige så mange eller flere præparater. den enkelte får af medicin. Endvidere er der betydelige kommunikationsmæssige Ordination og medicinering
og organisatoriske barrierer mellem sekto- overblik over intenderet og rent faktisk der skal gives medicin og i bekræftende fald hvilken medicin og hvordan den skal gives, kan samlet defineres som ordina-tionen af lægemidler (»den rette pille«).
Den medikamentelle behandling
– hvem har overblikket
nering af gamle mennesker er logistikken blikket, men det er langtfra tilfældet. Ved deres patient fik af receptpligtig medicin rette tidspunkt osv. – altså om pillen (6). Den personlige elektroniske medicin- profil har ikke radikalt ændret problem- der optræde elementer af begge dele jf. Tabel 2, men vi vil i det følgende primært 2004 udarbejdet en receptserver. Fra 2007 Ordination
fokusere på de daglige rutiner ved recept- fornyelserne, således at der ikke udskrives unødvendig medicin per automatik, og at for at vurdere, om der skal foretages en klinisk revurdering af tilstanden evt. også mhp. dosisjustering. Blot det, at ordina- Medicinering
er foregået som regulære konsultationer og ikke ved telefonkontakter, har vist sig dialog og nedsættelse af forbruget (8). Dosering beror på et klinisk skøn. Der Tabel 2. Ordinatiion og medicinering. skal tages højde for personens vægt (BMI) og nyrefunktion. Ordination
hele tiden holdes op mod, at den enkelte Det er indlysende, at påbegyndelse af et nyt medikament altid hviler på en kvalifi- cereret diagnostik. Vanddrivende medicin snitspatienten på samme alderstrin. Det er fx ofte skyld i utilsigtede indlæggelser er en god ide at efterleve, at ældre kun og skal ikke gives på mistanke om kardiel dosis for yngre. Start med lav dosis og øg søgelse for hjerteinsufficiens er klarlagt. langsomt (start low – go slow). Da nogle behandles med diuretika, før det er afkla- som på underbehandling, og evt. benytte antiepileptika, digoxin, litium og tricykli- ske antidepressiva, hvis dette i sjældne tilfælde vælges frem for SSRI (7).
mv.) i lette tilfælde bedst tjent med fx Ud over at dosis ofte skal justeres ift. først at have være forsøgt behandlet med fysisk aktivitet snarere end mangestofsbe- det ikke så sjældent vigtigt at opdage, om dosis skal nedsættes som årene går, fordi omsætningen af visse lægemidler ændres som følge af organspecifikke ændringer. gengæld ser det ud til, at NNT er sværere at forstå for patienter, og at man måske snarere skal udtrykke risiko ved at angive, Digoxin, allupurinol, baclofenLitium, pethidin, phenobarbital hvor lang tid man i gennemsnit kan ud- skyde en given hændelse (10). Dette er dog slet ikke indarbejdet i de gængse Boks 1. Lægemidler som bør gives med forsigtighed oplysninger, som benyttes til at udtrykke lægemidlers effektivitet. Relativ risiko og risikoreduktion er stadig de mest an- Yderligere bør marginaleffekter inddrages fleste lægemidler udskilles renalt. Men ved planlægning af evt. behandling. Hvor handling medføre sat i forhold til risi- koen for bivirkninger ved behandlingen? Er det fx acceptabelt at reducere risikoen for udvikling af en given hændelse fx fra Centralt i afvejningen om det er nødven- digt at give medicin, bliver relevansen i oveni? Risikoreduktionen kan let blive en forhold til alder og komorbiditet. Diskus- er for, at et givet medikament rent faktisk lighed for at forstå nytten af endnu et er nyttigt i forhold til dets bivirknings- profil, må være en forudsætning for den mulighed, som har vist sig let tilgængelig stoffer, som er dyre. Selv med udbyggede dilemmaer. En prioritering kan meget vel at forebygge en hændelse i et givet tids- påhviler naturligvis altid den ordinerende læge at være opmærksom på de specielle tilskudsmuligheder der er, ikke mindst for Uspecifikke symptomer hos ældre er ofte forårsaget af lægemidler og bør derfor altid indgå i overvejelser som mulig for- tika skal altid først overvejes, da de er topscorere for alvorlige utilsigtede ind- daglige aktiviteter er en af de almindelig- Boks 2. Hyppige symptomer som kan skyldes ste medicinbivirkninger. Samtidig har det vist sig, at selvoplevet træthed er en af de • Kognitive symptomer: Tænk 5 D’er: Droger, stærkeste markører på, at man bliver af- hængig af hjælp inden for en 5-årig peri- • Immobilitet: Vurder funktionevne ode (11). Problemet er naturligvis at af- • Fald: Find årsagen – det er ikke normalt gøre, hvad der er grundsygdom, og hvad der evt. er bivirkning af den medicin som Boks 3. Redskaber til at skelne sygdom fra mensat af mange sygdomme og tilstande, som kan udløse ukarakteristiske sympto- mer. Kunsten er derfor på en systematisk RejseSætteSig-testenTimed Up and Go-testen måde at skelne disse forhold fra hinan-den. Ud over kliniske retningslinjer med Boks 4. Enkle værktøjer til løbende at vurdere velbeskrevne bivirkningsprofiler over de enkelte præparater mangler der endnu strukturerede enkle metoder i daglig kli-nik til hurtigt og enkelt at vurdere medi- substitution stiger også muligheden for fejltagelser i dosering pga. forskellige navne. Det er ikke hensigtsmæssigt at få dobbeltdosis af et givent præparat pga. tionsreaktioner oftest kun er undersøgt med enkeltstoffer over for hinanden. Der Mange lægemidler kan give ukarakteristi- håndterer den samtidige anvendelse af 5– som den præsenterer sig for den praktise- bilitet. Stort set alle medikamenter kan rende læge. I det evidensbaserede grund- som uønsket virkning give kognitive pro- lag indgår der oftest ikke personer, hvor der samtidig er givet andre medikamenter neuroleptika, sedativa, Parkinsonmedicin og NSAID. Pas særlig på lægemidler med 4. Kan du gå udendørs i godt vejr i ½-1 time? 5. Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½-1 time? Avlunds mobilitets-trætheds-skala er velegnet til at vurdere funktionsevne hos hjemmeboende ældre. Spørgsmålene er enkle og kan også bruges af personalet i hjemmeplejen. Ved seks spørgs-mål om mobilitet og træthed er der god dokumentation for, at man kan vurdere funktionsevnen præcist. Personer med nedsat funktionsevne målt med denne skala har fl ere kroniske sygdomme, dårligere muskel- og lungefunktion, dårligere balance, dårligere kognitive funktioner samt er mere depressive. Derudover tyder meget på, at personer med tidlige tegn på funktionsnedsættelse i hverdagen er dårligere til at bruge deres sociale ressourcer. Træthed ved de daglige aktiviteter har vist sig at være en meget stærk prædiktor for senere brug af hjælp, sundhedsydelser, hospitalsind-læggelser og død, og bør få en til at være ekstra opmærksom på, om noget er galt. Ved at anvende en score med maksimum 12 kan små fald i funktionsevne med baggrund i træthedsdimensionen afsløre diskrete og tidlige tegn på funktionsevnetab, selv om personen stadig er i stand til at klare sig uden hjælp. Dette giver mulighed for en selektiv forebyggende indsats hos personer med dette meget tidlige varsel om et senere funktionstab. Hvis spørgsmålene 5 og 6 besvares bekræftende, er der ingen væsentlige funktionsbegrænsninger.
Fig. 3. Avlunds mobilitets-trætheds-skala. antikolinerg virkning, bl.a. også furose- Selv om der i disse år udarbejdes natio- nale patientforløbsbeskrivelser, kliniske kvalitetssikringsdatabaser i fællesskab eller ordmobiliseringstest, kan man også praksis behov for, at man hurtigt og fag- få en fornemmelse af, om de ændringer, ligt kvalificeret kan benytte enkle udred- der foretages i medicinen, forbedrer til- nings- og opfølgningsværktøjer på tværs opfølgning af den daglige funktionsevne kørekortfornyelse, kan også anvendes i andre situationer. Urskivetesten og vurde- Uforklaret fald skal altid foranledige en nærmere undersøgelse (15). De vigtigste ring og genkaldelse af tre ord efter afled- ning er antidepressiva, neuroleptika, ben- Den fysiske test – Timed Up and Go – er en enkel og hurtig måde at følge den enkeltes funktionsevne over tid. Man beder perso-nen fra en høj stol (ca. 45 cm) med armlæn at rejse sig, gå 3 m, vende om og sætte sig igen. Med armbåndsurets sekundviser vil man få et objektivt mål for mobilitet, samtidig med at en vurdering af personens kooperation, holdning, psykomotorik og hvordan vendingen foretages vil give værdifuld klinisk informa-tion. Hvis testen udføres på over 30 s er der lav funktionsevne. Hvis der anvendes under 20 s er der normalt god funktionsevne.
Fig. 5. Senior fitness (Rejse-Sætte-Sig)-testen. Formålet med testen er at vurdere styrken i underkroppen. En højrygget stol (ca. 45 cm) placeres op ad væggen, så den ikke fl ytter sig. Deltageren sidder midt på stolen med strakt ryg, fødderne fl adt på gulvet og holder armene mod brystet, krydsede ved håndleddene. På kommandoen »start« begynder tidtagningen til 30 s, og deltageren rejser sig til fuldt oprejst stilling og sætter sig ned igen, så mange gange det er muligt i de 30 s. Deltageren må ikke gøre det hurtigere, end at han stadig føler sig sikker. Vær opmærksom på balanceproblemer. Stop ved smerter. Antallet af »oprejsninger« kan sammenlignes med referenceværdier, se skemaet nedenfor. Antallet kan også bruges til at monitorere personens egen udvikling over tid, og testen kan i sig selv bruges som daglig træningsøvelse. Referenceværdier. Antal gange
Alder,
60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 Kvinder: 12–17 11–16 10–15 10–15 Mænd: 14–19 12–18 12–17 11–17 10–15 gende, men samtidig er patienter, som får mange præparater, i generel øget risiko funktionsevnen over tid (Fig. 3–5).
for tab af funktionsevne. Alene sådanne overvejelser giver tolkningsmæssige pro- funktion vil også egne sig til at vurdere blemer i den kliniske dagligdag. Man bør Inden for de nærmeste år vil der komme helst med patienten selv, hvis der gives mere end fire forskellige receptpligtige tor for, om der opstår uhensigtsmæssig interaktion, er antallet af præparater som Der er både hensigtsmæssig og uhensigts- skal være opmærksom på, som har alvor- Det vil ofte også være omkostningseffek- tivt og bibringe trivsel og livskvalitet at satse på, at sociale foranstaltninger og Overblik over den aktuelle samlede farmakologiske behandling af den stede og iværksat (20). At sørge for, at svækkede ældre har optimale hjælpemid- ler til bevarelse af hørelse og syn, mulig- heder for at blive transporteret til dagcen- ter til socialt samvær og fysisk aktivitet, Bivirkninger skal generelt ikke behandles med ny medicin ciale og plejemæssige problemer er ikke acceptabelt og udtryk for dårlig lægeger- Komplians forbedres ved regelmæssig gennemgang til forbedring af såvel den farmakologiske 11. Særlige hensyn og evt. foranstaltninger Medicinering
Boks 5. Forudsætning for rationel farmakoterapi Borgeren selv, de pårørende og de nærme- ste samarbejdspartnere i hjemmeplejen er de vigtigste aktører for at undgå fejl. kontakt, kan utvivlsomt nedsætte fremti- blandt ældre i meget høj alder. Det er naturligvis vigtigt, at ældre får relevant brug. En nøje gennemgang af forbruget er ikke i dag honoreret særskilt. Der er imid- effekt bør inddrages over for forventet lertid mulighed for, at en repræsentant mentel behandling helst ikke give bivirk- ninger eller udløse, at endnu et præparat stering af medicin. Ved at indgå aftale skal gives, for at den forebyggende medi- cin kan tåles, fx kan det virke voldsomt at sagt blive indarbejdet i de kommende år, og en opdateret chip med bl.a., hvad der gives af aktuel medicin, må forventes at Non-komplians er ikke et specielt »ældre- problem«, selv om ca. 40% af ældre men- (indlæggelser, ambulatoriebesøg og kon- sultationer hos praktiserende speciallæ- ret – oftest tages mindre end ordineret. ger). I øjeblikket er det oftest hjemmeple- Komplians stiger eksponentielt, når man kommer op over 4–5 lægemidler, og hvis de skal indtages flere gange dagligt. Enkel læger har det formelle ansvar, og sygehu- komplians. Konkordans er i de seneste år følger op således, at de involverede in- stanser, først og fremmest egen læge og medicinindtagelse. Patient og læge delta- ger som partnere ved indgåelse af aftale afgørende for, at dosisdispensering kan muligt, at et sådant samarbejde vil være godt, men på nuværende tidspunkt er der tilfælde helt afgørende at vide, om der er intakte kognitive funktioner, eller om personen har et tilstrækkeligt kompense- Almindelige doseringsæsker har været kendt i mange år og anvendes alligevel Undervisning af
ikke altid, hvor de ville kunne forbedre brugere og personale
tvingende nødvendigt. Dette stiller store krav til instruktion og oplæring af den enkelte i at overtage ansvaret for medici- råder kommer ikke altid hurtigt ud i den nering selv. Selv om nye depotpræparater har gjort det lettere, ligger der stadig en ter har nogle steder vist sig gennemførligt mange steder, med vekslende succes (22). læger i 12-læge-regi kan støtte sig til op- daterede databaser, som stiller det aktuelt plejen og almen praksis. Det er vigtigt, at merniveau til rådighed. Institut for Ratio- den ældre tager fast, regelmæssig medi- cin, før ordningen sættes i gang. Ordnin- baseret portal – Ordiprax – hvor det reelt gen fungerer dårligt, hvis der ofte skiftes Er medikamentel behandling nødvendig? Er medikamentel behandling effektiv? Er der noget alternativ?Start low – go slowIndikation for fortsættelse af behandling er lige så vigtig som indikation for påbegyndelseFølg regelmæssigt op. Overvej om, hvordan og hvornår et medikament kan seponeres?Når nyt medikament tilføjes – kan et andet seponeres?Alle nye symptomer kan være forårsaget af lægemidlerBivirkninger skal ikke behandles med nye medikamenterSørg for at have løbende overblik over den samlede aktuelle medicinindtagelseTilbyd årlig gennemgang af al medicin – også til plejehjemsbeboere og gerne sammen med repræsentanter fra hjemmeplejenHusk interaktioner (naturlægemidler og kosttilskud)Medvirk til gode kommunikationsveje og rutiner med de aktører i sundhedsvæsenet, som yder farmakologisk behandling Boks 6. Rationel farmakoterapi blandt ældre. mange år kan ses på specifikke ATC-grup- per og præparater (23). Dette er velegnet som værktøj til faglige diskussioner og anvendes i nogle regioner også af læge- Klagesager
konsulenter med henblik på at stille gode spørgsmål snarere end at kontrollere og håndtering er en hyppig enkeltårsag til udpege »stor- eller små-forbrugere«. Aca- rejsning af klage- og indberetningssager demic detailing, som det kaldes, har i visse og en af de hyppigste årsager til utilsig- forbrug og er evalueret positivt (24).
delskader kan patienter få erstatning for praktiserende læger ved at gennemgå et skader, der skyldes bivirkninger forårsaget kursus kunnet oppebære en tillægsydelse ved indtagelse af et lægemiddel (25).
forankret i en § 2-aftale, ved at gennemgå Interessekonflikter: ingen angivet.
lyfarmaci. I de centrale forhandlinger har der dog ikke været forståelse for, at en sådan detaljeret gennemgang er så tids- 1. Le Couteur DG, Hilmer SN, Glasgow N, Naganathan V, Cumming RG. Prescribing in older people. Aust Fam Physician 2004; 33: 2. Vass M, Hendriksen C. Medication to older people – aspects of rational therapy from the søg hos skrøbelige ældre (2305), hvor en general practitioner’s point of view. Z Gerontol Geriatr 2005; 38: 190–5. 3. Hanlon JT, Fillenbaum GG, Kuchibahtla M et mortality and functional status in representa- 17. Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk tive community dwelling elders. Med Care formåen hos ældre – manual og referencevær- 4. Bjerrum L, Andersen M, Petersen G, Kragstrup 18. Podsiadlo D, Richardson S. The timed ”up and J. Hyppige lægemiddelinteraktioner i almen go”: a test of basic functional mobility for frail praksis. Ugeskr Læger 2004; 166: 3401–4.
elderly persons. JAGS 1991; 39: 142–8.
5. Pirmohamed M, James S, Meakin S et al. 19. Tan H-H, McMurdo MET, Morris AD. Evidence Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 sense. Age and Ageing 2004; 33: 335–7.
20. Vass M, Avlund K, Lauridsen J, Hendriksen C. 6. Rabøl R, Arrøe GR, Folke F, Madsen KR, Feasible model for prevention of functional Langergaard MT, Larsen AH et al. Uoverens- decline in older people. Municipality-Ran- dom ized controlled trial. J Am Geriatr Soc patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2004; 21. Stevenson FA, Cox K, Britten N, Dundar Y. A 7. Hendriksen C, Vass M. Medicin til ældre. systematic review of the research on commu- nication between patients and health care 8. Jørgensen VRK, Signora B, Toft, van Soest BS, professionals about medicines: the conse- Fogh M. Reduktion af vanedannende medicin quences for concordance. Health Expectations i praksis! Medicinenheden Ringkjøbing Amt. 22. Foged L, Knudsen PE, Hansen M, Dyssegaard 9. Lip GYH, Felmeden DC. Antiplatelet agents A. Dosisdispensering giver medicinering til ældre et kvalitetsløft. Ugeskr Læger 2003; 165: Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 10. Halvorsen PA, Kristiansen IS. Decisions on 24. Schaefer K, Birk HO, Henriksen LO. Clinical drug therapies by numbers needed to treat: a guidelines and feedback to GPs and hospital randomized trial. Arch Intern Med 2005; 165: doctors improve prescription habits. Abstract. 14th Nordic Congress of General Practice. Tiredness as determinant of subsequent use of social and health services. J Aging Health 2001; 13: 267–86. 12. Kragh A, Rekman E. Remote drug-review for better use of pharmaceuticals among elderly. Lakartidningen 2005; 102: 1143, 1145–6, 1149.
13. Ancelin ML, Artero S, Portet F, Dupuy AM, Touchon J, Ritchie K. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006; 332: 455–9. Epub 2006. 14. Zhan C, Correa-de-Araujo R, Bierman et al. Suboptimal prescribing in elderly outpatients: potentially harmful drug-drug and drug-disease combinations. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 262–7. 15. Vass M, Hendriksen C. Den ældre patient, der er faldet. Månedsskr Prakt Lægegern 2002; 80: 16. Vass M, Hendriksen C. Den praktiserende læge og forebyggelse på ældreområdet. Månedsskr Prakt Lægegern 1999; 77: 1685–94.

Source: http://www.medibox.dk/Upload/PDF/8373.pdf