Consenso osteoporose.p65

Consenso brasileiro de osteoporose 2002(*) Aarão Mendes Pinto Neto(1), Alberto Soares(2), Almir Antonio Urbanetz(3), Antonio Carlos de Araújo e Sou- za(4), Antonio Eugênio Mota Ferrari(5), Beatriz Amaral(6), Caio Moreira(7), César Eduardo Fernandes(8), Cristia- no Augusto de Freitas Zerbini(9), Edmundo Baracat(10), Edson Cerqueira de Freitas(11), Eduardo de Souza Mei- relles(12), Francisco Bandeira(13), Helenice T. Gonçalves(14), Ivan Lemgruber(15), João Francisco Marques Neto(16), João Lindolfo Cunha Borges(17), José Augusto Sisson de Castro(18), Juan Cabrera Fiat(19), Laura M. C.
Mendonça(20), Lindomar Oliveira(21), Luís Augusto T. Russo(22), Luiz Henrique de Gregório(23), Marília Maro- ne(24), Marise Lazaretti Castro(25), Mauro Abi Haidar(26), Paulo Roberto Dias dos Santos(27), Pérola Plapler(28), Roberto Carneiro(29), Roberto Guarniero(30), Rogério Bonassi Machado(31), Rosa Maria Rodrigues Pereira(32), Rubem Lederman(33), Sebastião Radominski(34), Sérgio Ragi Eis(35), Silvia Regina Mendes Pereira(36), Vera * Trabalho realizado sob a coordenadoria de Edmundo Baracat e Sebastião Radominski, por representantes das seguintes sociedades médicas: Sociedade Brasileira de Reumatologia, Febrasgo (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia), Sociedade Brasileira do Climatério, Sociedade Brasileira de Osteoporose, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Sociedade de Ortopedia e Traumatologia, Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira de Geriatria, Sociedade Brasileira do Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral. Apoio: Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina.
Elaboração final em janeiro de 2002.
1. Professor associado do departamento de tocoginecologia da FCM/UNICAMP.
2. Doutor em tocoginecologia pela FCM/Santa Casa de São Paulo e chefe de clínica da 28.o Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro.
3. Professor titular do departamento de tocoginecologia da UFPR.
4. Phd, professor de geriatria, Instituto de Geriatria da PUC-RS.
5. Ginecologista-obstetra (residência médica e TEGO), professor assistente do departamento de tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas e coordenador da clínica de ginecologia e obstetrícia do Hospital Vila da Serra em Belo Horizonte/MG.
6. Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica. Coordenadora do Setor de Diagnóstico por Imagem da Mulher da Radimagem, Porto Alegre/RS.
7. Preceptor de residência do serviço de reumatologia do HC/UFMG.
8. Professor assistente do departamento de ginecologia da EPM/UNIFESP.
9. Professor assistente do serviço de reumatologia do Hospital Heliópolis/SP.
10. Professor titular do departamento de ginecologia da EPM/UNIFESP e presidente da FEBRASGO.
11. Presidente do comitê de osteoporose e doenças osteometabólicas – SBOT (2001-2002), membro do American Society Bone Mineral Reseach e membro da SBDENS.
12. Chefe do grupo de reumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP.
13. Professor do departamento de medicina clínica, disciplina de endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.
14. Reumatologista e fisiatra do Hospital de Base do Distrito Federal, ex-coordenadora nacional de educação e controle das doenças reumáticas do Ministério da Saúde e ex-presidente da Sociedade de Osteoporose de Brasília.
15. Membro titular da Academia Nacional de Medicina, livre-docente da Unirio e professor titular da Escola de Medicina Souza Mar.
16. Professor titular de reumatologia da FCM/UNICAMP.
17. MD, CCA.
18. Professor doutor da FM/UFRS.
19. Coordenador do curso de pós-graduação em clínica reumatológica da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e delegado da Sociedade Brasileira do 20. Reumatologista da UFRJ, presidente da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica e diretora da Osteolab – Centro de Pesquisa e Diagnóstico da 21. Médico ortopedista, titular da SBOT.
22. Sócio do Centro de Diagnóstico e Pesquisa da Osteoporose. Mestre em endocrionologia pela PUC-RJ e membro do corpo docente do curso de especialização em endocrinologia da PUC-RJ.
23. Professor assistente do curso de pós-graduação em endocrinologia pela PUC-IEDE.
24. Professora adjunta em clínica médica da FCM/Santa Casa de São Paulo.
25. Professora livre-docente em endocrinologia da UNIFESP e chefe do grupo de doenças osteometabólicas da UNIFESP e diretora da SOBEMOM-SP e SBEM-SP.
26. Professor adjunto e chefe do setor de climatério e ginecologia-endócrina da EPM/UNIFESP.
27. Vice-presidente do comitê de osteoporose da SBOT.
Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 Objetivo: estabelecer diretrizes para o diagnóstico precoce,
Objective: to establish guidelines for the early diagnosis,
prevenção e tratamento da osteoporose. Métodos: represen-
prevention and treatment of osteoporosis. Methods: Specialists
tantes das diferentes especialidades que estudam e trabalham from different fields who study and work with all the various com os diferentes aspectos da osteoporose participaram deste aspects of osteoporosis, participated in this consensus and consenso, no qual estabeleceram estas diretrizes baseados em established these guidelines, based on a systematic review of uma revisão sistemática da literatura buscando evidências cien- the literature, in search of consistent scientific evidence. The tíficas consistentes. Os trabalhos foram selecionados pela sua scientific papers were selected according to their methodology, metodologia, desenho, medidas adequadas e validade dos re- design, adequacy of measures, and validity of results, taking sultados contemplando procedimentos diagnósticos, preventi- into consideration preventive and therapeutic diagnostic vos e terapêuticos. Resultados: Após extensa discussão os par-
procedures. Results: After extensive discussion, the participants
ticipantes produziram um texto básico sujeito a correções pos- produced a basic text which was subject to later corrections teriores, e revisões até a aprovação final.
and revisions up until final approval. Palavras-chave: diretrizes, osteoporose, diagnóstico, terapêutica.
Key words: guidelines, osteoporosis, diagnostic, therapeutic.
A Osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracte- A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de rizado pela diminuição da densidade mineral óssea acordo com o sexo e a raça. As mulheres brancas na pós-meno- (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, pausa apresentam maior incidência de fraturas. A partir dos 50 levando a um aumento da fragilidade esquelética e do anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum risco de fraturas. A partir de 1994, a OMS (Organização tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida(4,5). Estudos re- Mundial da Saúde) classificou a osteoporose em mulheres alizados no Brasil evidenciam incidência similar(6), especialmen- da raça branca na pós-menopausa, considerando os valo- te na população branca; porém, deve-se considerar a grande res de densidade óssea, conforme referido no capítulo de miscigenação da população brasileira tendo em vista a menor incidência de fraturas nos indivíduos da raça negra.
As principais manifestações clínicas da osteoporose são as fraturas, sendo as mais freqüentes as de vértebras, fêmur eantebraço(2). Estas têm grande importância na sociedade bra- sileira considerando o seu envelhecimento progressivo comgraves conseqüências físicas, financeiras e psicossociais, afe-tando o indivíduo, a família e a comunidade. Atinge ho- mens e mulheres com predominância no sexo feminino com Existe um grande número de doenças e drogas associadas à deficiência estrogênica e indivíduos idosos(3).
osteoporose e ao aumento do risco de fraturas(7), como: 28. Mestre-doutora em medicina pela FCM/USP, responsável pelo grupo de reabilitação em osteoporose do IOT-FMUSP.
29. Livre-docente da FCM/UFRJ, professor titular de pós-graduação médica do Instituto Carlos Chagas e membro efetivo da Academia Brasileira de Reumatologia e presidente de honra da Sociedade Brasileira do Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral.
30. Professor associado do departamento de ortopedia e reumatologia da FMUSP e chefe da disciplina de ortopedia pediátrica.
31. Professor assistente da disciplina de ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ).
32. Professora doutora MS3 da FMUSP.
33. Presidente da Sociedade Brasileira de Osteoporose e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
34. Professor adjunto da disciplina de reumatologia na URPR.
35. Médico ortopedista, responsável técnico CEDOES e médico do programa de climatério e menopausa da UFES.
36. Mestre em endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, professora adjunta de geriatria pela Unigranrio e vice-presidente da SBGG-RS.
37. Professora adjunta da disciplina de reumatologia da EPM/UNIFESP.
38. Diretor do serviço de reumatologia do Hospital do Servidor Publico do Estado de São Paulo e presidente eleito da Sociedade Brasileira de Osteoporose.
Endereço para correspondência: Sebastião Radominski. R. Presidente Taunay, 1.142, Centro, Curitiba, PR, CEP 80430-000.
Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 – hipercortisolismo (endógeno ou exógeno); – hiperparatireoidismo primário ou secundário; – história materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose; – neoplasias do sistema hematopoético; – menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos); – doenças inflamatórias intestinais;– doença celíaca; – amenorréia primária ou secundária; – hipogonadismo primário ou secundário em homens; – perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa – doenças reumáticas inflamatórias.
Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteo- porose é mais freqüente (30% a 60%), sendo o uso de glicocor- ticóide, hipogonadismo e o alcoolismo, as mais prevalentes(8).
Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundá- – tratamento com outras drogas que induzem perda de massa rias é menos freqüente, embora deva ser sempre considerada.
óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (feno-barbital, fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate;– imobilização prolongada; – dieta pobre em cálcio;– doenças que induzem a perda de massa óssea(10-14).
HISTÓRIA CLÍNICAÉ fundamental uma investigação minuciosa dos fatores de risco para osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar aavaliação de mulheres na pós-menopausa que apresentem um Os seguintes itens são de fundamental importância na avali- ou mais fatores clínicos de risco citados anteriormente, após ação física de pacientes com osteoporose: 65 anos independentemente da presença de fatores de risco, e em homens com fatores de risco para fraturas(9). Uma fratura por trauma mínimo ou atraumática em adulto (40 a 45 anos de idade ou mais) é de extrema importância clínica, pois estabelece uma susceptibilidade ímpar para fraturas e prediz, fortemente, o potencial para futuras fraturas. Os fatores de – sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.
risco para baixa massa óssea não são sensíveis o suficientepara diagnosticar ou excluir a osteoporose. Apenas as medi-das de densidade mineral óssea podem identificar os pacientes com massa óssea reduzida. No entanto, a avaliação de fatoresde risco clínicos pode ser útil para as seguintes situações:– identificar mulheres de elevado risco para fraturas; – aumentar a conscientização sobre osteoporose; Deve ser dirigida primariamente à exclusão das doenças que – desenvolver estratégias sociais para a prevenção de fratu- causam perda óssea, mas também para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral que contribuem para a perda de Relacionam-se, abaixo, os fatores de risco clínicos para os- Os seguintes testes laboratoriais devem ser considerados comoavaliação mínima para todos os pacientes, mesmo na ausên- cia de outras indicações clínicas(11): – cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmáticas; Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 valores reprodutíveis em sítios importantes de fraturas asso- Se a história médica e os achados do exame físico sugeri- Os resultados comparativos mais confiáveis são os obtidos rem causas secundárias de perda óssea, avaliações laboratori- quando o mesmo instrumento e, idealmente, a mesma tecnolo- ais adicionais podem ser necessárias e poderão incluir vários gia é utilizada. A escolha do local de medida é de fundamental outros exames. Os marcadores bioquímicos de remodelação importância. Diagnóstico, avaliação de risco e monitoramen- óssea como, por exemplo, fosfatase alcalina osseoespecífica, to apresentam características específicas e dependentes do local osteocalcina, pontes de ligação do colágeno (Cross-Links) uri- e da técnica empregada(17,23). O diagnóstico da osteoporose é nárias ou séricas têm sido utilizados para avaliar a resposta ao realizado pela avaliação da coluna lombar, em AP, e do fêmur tratamento, principalmente com drogas anti-reabsortivas(15,16).
proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço, segundo Sua aplicação na prática clínica, no indivíduo em especial, os critérios propostos pela OMS(17). O maior valor preditivo ainda não está bem estabelecida. Os marcadores de remode- para fratura se dá quando se mede o próprio local de interesse.
lação óssea não estabelecem o diagnóstico da osteoporose, Por exemplo, o melhor local para se avaliar risco de fratura da sendo úteis na identificação de períodos de elevada remode- coluna é a própria coluna. Os locais centrais (coluna lombar, lação óssea, em situações de suspeita clínica.
em AP, e fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total) sãoos indicados para detectar respostas aos tratamentos(18).
O exame de densitometria óssea reflete a situação momen- tânea do paciente, sendo uma medida estática, não indicandoganho ou perda de massa óssea. Exames comparativos permi- São indicados para o diagnóstico das fraturas. Esta técnica tem inferir sobre a evolução da doença ou eficácia terapêutica.
não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose. Em Para definir o intervalo necessário entre exames comparativos, pacientes que apresentem fraturas, especialmente na coluna devem ser levados em consideração a idade dos pacientes, o vertebral (freqüentemente assintomáticas), ou redução sexo, a doença de base e a precisão da tecnologia empregada, inesperada da estatura, radiografias das colunas dorsal e lom- do sítio escolhido e do erro de precisão do serviço(19). Em geral, bar são indicadas para avaliar a presença destas. Os exames recomendam-se estudos com intervalos mínimos de 12 a 24 radiológicos são úteis para o diagnóstico diferencial de ou- meses. Outras técnicas além da densitometria óssea não estão tras doenças que possam acometer o osso.
validadas para o acompanhamento terapêutico.
As medidas de DMO devem ser realizadas nas seguintes situações:– todas as mulheres de 65 anos ou mais; – mulheres em deficiência estrogênica com menos de 45 anos; – mulheres na peri e pós-menopausa (com um fator de risco – auxiliar na identificação de candidatos para intervenção – mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais – avaliar as mudanças na massa óssea com o tempo, em pacientes tratados ou na evolução natural da doença; – todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trau- – aumentar a aceitação e a aderência aos diferentes tratamentos.
ma mínimo ou atraumática;– indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia oufraturas vertebrais; – homens com 70 anos ou mais;– indivíduos que apresentem perda de estatura (maior que2,5 cm) ou hipercifose torácica; – indivíduos em uso de corticóides por três meses ou mais A densitometria é hoje o exame de referência para o diag- nóstico da osteoporose. É realizada por técnica de DEXA – – mulheres com índice de massa corporal baixo (menor que absorciometria por raio X com dupla energia – e fornece Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 – portadores de doenças ou uso de medicações associadas à fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais). Con- tudo, a medida de DMO é útil, mesmo nestes pacientes, – para monitoramento de mudanças de massa óssea decor- para definir a densidade mineral óssea “basal”, permitindo rente da evolução da doença e dos diferentes tratamentos aliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. Para mulheres sem história de fraturas por fragili-dade, as definições propostas pela OMS de osteopenia e os- teoporose(17) representam níveis de massa óssea associados ao Os resultados de densitometria óssea são apresentados atra- elevado risco de fraturas. Outros fatores, que não a densi- dade óssea, têm importante papel na patogênese das fratu- ras. Os aumentos da densidade óssea resultantes de inter- venções terapêuticas são, em geral, modestos, e podem Os valores absolutos são importantes, pois são os utilizados parecer não corresponder às reduções de ocorrência de fra- para monitorar as mudanças da DMO ao longo do tempo; turas. No primeiro ano após o início do tratamento com agentes anti-reabsortivos, até cerca de 20% dos pacientes Calculado em desvios-padrão (DP), tomando como refe- ainda podem perder DMO(21), uma vez que a resposta à rência a DMO média do pico da massa óssea em adultos terapêutica não é uniforme em todos os indivíduos. No en- jovens. Os critérios diagnósticos propostos pela OMS em tanto, deve-se considerar que se uma pessoa perde, em mé- 1994 baseiam-se neste dado, conforme explicitado abaixo(17): dia, 4% de massa óssea ao ano antes do tratamento ser inici- ado e após um ano de tratamento passa a perder 2%, podemos dizer que houve resposta ao tratamento. Decisões individu- ais de tratamento para pacientes com baixa DMO devem – abaixo de -2,5 DP na presença de fratura -> osteoporose ser tomadas após considerações de fatores “extra massa ós- Essa classificação está bem estabelecida para mulheres na pós- – aceitação do paciente e compreensão dos riscos e benefí- menopausa. Não há consenso no uso destes critérios em ou- tras situações clínicas (jovens, homens e osteoporose secun- – idade (o risco de fraturas aumenta com a idade, indepen-dentemente de densidade óssea); – o nível usual de atividade do paciente e seus efeitos histó- Calculado em desvios-padrão (DP), tomando como refe- – expectativas do paciente e necessidades funcionais; rência a DMO média esperada para indivíduos da mesma – condição de saúde (por exemplo, status menopáusico e Importante: resultados exibindo Z-Scores -2,0 DP ou abaixo – estilo de vida (como tabagismo, alcoolismo e atitudes de podem sugerir causas secundárias de osteoporose(20). Em crianças utiliza-se o Z-Score para avaliação de massa óssea. É importante – uso concomitante de outras medicações.
reconhecer que os resultados da densitometria, aqui descritos,apenas são válidos quando rígidos critérios de realização do exa- me, do controle de qualidade e da análise das imagens são obser- A ultra-sonometria óssea (QUS) foi idealizada há vários anos.
vados. O profissional encarregado das aquisições de imagens e No entanto, como não se elucidou exatamente os parâme- pela análise e interpretação das imagens deve atuar em conso- tros físicos medidos por este método, sua exatidão perma- nância com os programas de habilitação profissional reconheci- nece desconhecida, assim como suas limitações, artefatos e dos no país. A incorreta aplicação do método limita o seu uso, problemas técnicos. A tecnologia mais comumente utilizada como em todos os exames complementares.
(e que apresenta dados mais consistentes na literatura) é aque mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo. Através da combinação destes dois parâme- tros, estabelece-se um índice que expressa provavelmente a O diagnóstico clínico da osteoporose pode ser realizado sem “resistência óssea” que se relaciona ao risco de fraturas do avaliações da DMO em mulheres que tenham sofrido colo femoral em mulheres acima de 65 anos(22).
Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 Este método não apresenta boa correlação com os resultados tuída de uma dieta balanceada, com quantidade de calorias obtidos pela densitometria óssea e não existem critérios di- adequada e suplementação de cálcio e vitamina D quando agnósticos que se apliquem à ultra-sonometria(22).
necessário. Em relação ao esqueleto, o nutriente mais im-portante é o cálcio. Sua ingestão está relacionada com a OUTRAS TÉCNICAS DE MEDIDA DE MASSA ÓSSEA obtenção do pico de massa óssea, assim como a prevenção e o tratamento da osteoporose. A quantidade diária recomen-dada está descrita na tabela a seguir. O cálcio pode ser en- TÉCNICA
SÍTIOS MEDIDOS
UTILIDADE CLÍNICA
contrado em várias fontes alimentares. Leite e seus deriva- dos contêm a maior proporção de cálcio biodisponível, embora outras fontes também possam ser utilizadas.
Tabela de conteúdo de cálcio dos alimentos Suplemento de cálcio e alimentos fortificados também po- dem ser uma fonte importante de cálcio. Os suplementos de cálcio são disponíveis em vários tipos de sal. Alguns deles são: Cálcio elementar (%)
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO QUANTITATIVA QUE NÃO A absorção do citrato de cálcio é menos dependente da presença de ácido gástrico, e o carbonato de cálcio necessita da presença do ácido gástrico para sua dissolução. Para me- lhorar a absorção recomenda-se que não se administre mais DEXA = dual x-ray absorptiometry; pDEXA = peripheral dual x-ray absorptiometry; QCT = do que 500 mg de cálcio por dose tomada. Em alguns paci- quantitative computed tomography; AP = ântero posterior; pQCT = peripheral quantitative entes, náusea, dispepsia e constipação podem associar-se à computed tomography; RA = radiographic absorptiometry; SXA = Falta; QUS = quantitativeultrasonometry; SOS = speed of sound.
suplementação com sais de cálcio, diminuindo a aderênciaao tratamento; por isso, recomenda-se a ingestão de cálciopela dieta.
Uma adequada exposição solar é necessária para a produção de A osteoporose, a exemplo de outras doenças crônicas, tem vitamina D na pele, substância fundamental para a manutenção etiologia multifatorial. Fatores genéticos contribuem com de um esqueleto de boa qualidade. Embora considerada atual- cerca de 46% a 62% de densidade mineral óssea (DMO) e, mente um hormônio, permanece chamada de vitamina, pois portanto, 38% a 54% podem ser afetados por fatores relaci- acreditava-se ser sua maior fonte de origem externa, isto é, pro- onados ao estilo de vida, tais como a nutrição. O papel veniente da dieta. Entretanto, hoje sabe-se que a vitamina D atribuído à nutrição relaciona-se ao desenvolvimento da pode ser sintetizada na pele, sob a catalisação dos raios solares, maior e melhor massa óssea possível durante o crescimento mais especificamente dos raios ultravioleta de comprimento de e à proteção do esqueleto contra a perda de cálcio a longo onda entre 230 a 313 nm. A vitamina D pode ser de origem prazo, embora a deficiência de vitamina D também tenha vegetal (vitamina D2 ou ergocalciferol) ou animal (vitamina D3 um papel no desenvolvimento de uma baixa massa óssea em ou colecalciferol). Ambas são bioequivalentes e podem ser utili- algumas populações. A massa óssea adequada a cada indiví- zadas igualmente na complementação vitamínica. Em nosso país duo está associada a uma boa nutrição, que deve ser consti- tropical, poucos estudos preocuparam-se em avaliar os níveis de Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 vitamina D da população, mas alguns resultados preliminares não existem evidências de que o exercício isoladamente possa sugerem que uma porcentagem dos idosos (aproximadamente afastar os efeitos negativos do hipoestrogenismo. Durante a 30%) possa ter deficiência desta vitamina. Recomenda-se que atividade física, com a contração da musculatura, ocorre todos os idosos de 70 anos ou mais recebam suplementação de deformação e o osso interpreta esta deformação como um vitamina D. A exposição solar através de um vidro reduz a efi- estímulo à formação. O pico de massa óssea é atingido entre ciência da síntese epidérmica deste hormônio, que também está a adolescência e os 35 anos de idade. Uma das maneiras de reduzida em indivíduos com pele mais pigmentada, na presença evitar a osteoporose é aumentando a massa óssea na infância de bloqueadores solares, em latitudes extremas, assim como em e na adolescência. No idoso, o maior objetivo da prevenção indivíduos idosos. Nos idosos, a síntese cutânea de vitamina D é minimizar as perdas de massa óssea e evitar as quedas. Os equivale a um terço da produção do indivíduo jovem, quando exercícios, nesta idade, têm também como objetivo a me- submetidos a uma mesma quantidade de irradiação. Associados lhora do equilíbrio, do padrão da marcha, das reações de ao fato de permanecerem a maior parte do tempo em ambientes defesa e da propriocepção de uma maneira geral. Isto me- fechados e de utilizarem roupas mais pesadas quando estão fora lhora a independência e contribui para uma melhor quali- de casa, os idosos são uma população de risco para deficiência de dade de vida. Apesar de o osso responder tanto ao aumento vitamina D. Os indivíduos idosos institucionalizados possuem quanto à diminuição da carga mecânica, é mais fácil perder um risco ainda maior. A simples suplementação diária durante osso pela inatividade do que ganhar através de aumento da 18 meses com 1.200 mg de cálcio e 800 UI (20 mcg) de vitami- carga. Um adulto jovem acamado pode ter perda de 1% na na D3 (colecalciferol) em uma população de idosos instituciona- densidade de coluna em uma semana, necessitando de quase lizados, moradores da França, foi associada a uma redução de um ano para ganhar esta mesma massa, com o aumento da 43% do número de fraturas de fêmur proximal, e 32% de outras atividade física. Atividades com carga, como a marcha, têm fraturas não vertebrais, elevando ainda a densidade mineral óssea mais efeito sobre os ossos do que as que não recebem carga, destes indivíduos. Outros estudos também em idosos demonstra- como bicicleta e natação. Por outro lado, o treino intenso ram que a complementação com vitamina D diminui o hiper- em mulheres pode levar à oligomenorréia. A deficiência do paratireoidismo secundário. Não existe disponível comercial- hormônio estrógeno pode levar a menor formação da massa mente em nosso país a vitamina D isolada, mas ela poderá ser óssea na adolescência e predomínio da reabsorção. Mais re- utilizada em associação com outras vitaminas (polivitamínicos) centemente tem-se verificado a vantagem da atividade físi- ou com sais de cálcio, nas doses fisiológicas diárias (entre 400 e ca com carga sobre a atividade aeróbia em indivíduos ido- 800 UI). Os casos de superdosagens de vitamina D estão associ- sos. Nesta faixa etária, grande parte da população já apresenta ados ao aparecimento de hipercalciúria e hipercalcemia, com osteoporose associada, o que contra-indica ou limita exer- suas complicações clínicas. Por isso, a monitorização destes parâ- cícios. A atividade física com carga promove mais bem- metros ao longo do tratamento está indicada, especialmente nos estar, melhora a qualidade de vida, aumenta a massa mus- idosos, pois estes estão mais sujeitos a outras morbidades que cular e, conseqüentemente, massa óssea. A atividade física também podem elevar os níveis de cálcio plasmático.
deve ser feita por pelo menos três vezes por semana, em dias O uso do calcitriol (vitamina D ativa) na prevenção de alternados, durante no mínimo 30 minutos. Exercícios mais fraturas, quando indicado, deve ser feito com mais cautela, leves podem ser realizados diariamente (caminhadas), en- pois pode levar com mais freqüência a hipercalciúria e hi- quanto que exercícios mais pesados (exercícios repetidos por percalcemia. Recomendamos que, a espelho de outros paí- até quinze vezes, com dificuldade média), devem ser reali- ses, se torne disponível no Brasil os alimentos enriquecidos zados entre 24 horas e 48 horas de intervalo.
com cálcio e vitamina D para esta população de risco.
PREVENÇÃO DE QUEDASAs quedas constituem a principal causa de morte acidental para os maiores de 65 anos. De cada quatro pessoas quemorrem após uma queda, três são idosas. As mulheres caemmais que os homens, porém a taxa de mortalidade é maior no sexo masculino. A fratura de quadril na osteoporose pode A atividade física é importante para prevenção e tratamen- ocorrer em 90% em virtude de quedas e o restante em vir- to da osteoporose. Apesar de não haver dúvidas quanto aos tude de movimentos de torção do fêmur com queda conse- benefícios do exercício para a saúde, de uma forma geral, qüente. Se conseguirmos evitar a queda, evitaremos 90% Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 das fraturas de quadril. O uso de coxins em quadril tem se mas climatéricos, parece manter a massa óssea em mulheres mostrado eficiente na prevenção de fraturas em pacientes pós-menopausadas. Entretanto, seus efeitos sobre o risco de fraturas não estão estabelecidos, não tendo indicação para otratamento de osteoporose.
FATORES AMBIENTAIS– boa iluminação de todo o ambiente; – o quarto de dormir deverá ser o mais próximo possível do Agentes anti-reabsortivos
Estimuladores de formação
– retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, – instalar tomadas a um metro do chão e não no rodapé; – deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis, evitando abaixar ou ter que usar bancos ou escadas;– no banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio, Substância da classe dos moduladores seletivos de receptores cadeira estável para facilitar a lavagem dos pés; de estrogênios (SERMs), o raloxifeno exerce os efeitos benéficos – instalar corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus do estrogênio sem estimular tecidos como mamas e endométrio.
Previne a perda óssea e diminui o risco de fraturas vertebrais em40% a 55%, em pacientes com osteoporose(35). Pelos efeitos favo- ráveis sobre a massa óssea e redução de fraturas, é indicado para Cuidados especiais para os usuários de medicamentos com a prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres na pós- ação central, que alteram o nível de consciência (ansiolíti- cos, indutores do sono, neurolépticos).
Os bisfosfonatos são agentes anti-reabsortivos derivados do O tratamento anti-hipertensivo deverá ser iniciado com ácido pirofosfônico. Estudos randomizados e placebo-controla- menores doses (metade a do preconizado para o adulto dos com etidronato cíclico, alendronato e risedronato reveleram jovem) e ajustado semanalmente. Também merecem desta- que todos estes bisfosfonatos aumentam a massa óssea na coluna e que os hipoglicemiantes orais, em virtude da possibilidade fêmur e reduzem o risco de fraturas vertebrais em 30% a 50%(32).
Alendronato e risedronato reduzem o risco de fraturas não- vertebrais em mulheres com osteoporose(33,34). Não há certeza sobre o efeito dos bisfosfonatos em reduzir fraturas não-ver- O tratamento não-farmacológico está abordado no tópico tebrais em mulheres sem osteoporose. Os resultados referen- tes à calcitonina de salmão sobre a redução de fraturas pro-vêm de poucos estudos, sendo o risco de fraturas vertebrais reduzido em 33% a 36% na dose de 200 UI/dia por via in- Consideram-se como eficazes os fármacos que primaria- tranasal(37). Efeito analgésico pode ser observado. Esta tera- mente reduzam o risco de fraturas em estudos controlados.
pêutica atualmente é considerada de segunda linha, em virtu- Os fármacos que atuam sobre o tecido ósseo são classifica- de da disponibilidade de outros agentes anti-reabsortivos, como dos em dois grupos: os agentes anti-reabsortivos e os esti- os bisfosfonatos e raloxifeno, com dados superiores quanto à mulantes da formação óssea, expostos no quadro 1(27,28).
redução de fraturas. O hormônio da paratireóide (PTH) pode Estudos epidemiológicos demonstram decréscimo de cer- exercer estimulação na formação ou reabsorção óssea, a de- ca de 50% para fraturas vertebrais e de 25% para fraturas pender da dose e da maneira como é utilizado.
não-vertebrais em usuárias de TRH por 5 anos(29,30). Um A utilização do análogo de PTH, contendo os primeiros estudo de metanálise demonstrou redução no risco de fratu- 34 aminoácidos da molécula (PTH 1-34), demonstra efeti- ras vertebrais e não-vertebrais em usuárias de TRH, quan- vamente aumentar a massa óssea, quando comparado ao pla- do comparadas às não usuárias, sendo maior o impacto so- cebo, bem como reduz significativamente o risco de fratu- bre a redução de fraturas em mulheres abaixo de 60 anos de ras. Na dose de 20 mcg (microgramas?) subcutânea ao dia idade(31). A tibolona, indicada para o tratamento dos sinto- de PTH (1-34), observou-se incremento na densidade mi- Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 neral óssea de 9% na coluna e cerca de 5% no quadril. Hou- repetida após 6 meses para monitorar a perda óssea. A perda ve redução de novas fraturas vertebrais em 65% e fraturas óssea induzida por corticosteróides deve ser prevenida, e se Já aprovado pelo FDA, encontra-se em fase de comercializa- ção. Em caso de osteoporose grave ou com fraturas, sem resposta satisfatória ao tratamento proposto, existem evidências de que A suplementação com cálcio e vitamina D na dose de 800 UI/ associações de fármacos de classes terapêuticas diferentes podem dia, ou uma forma ativa de vitamina D (ex.: alfacalcidiol 1 mg/ ser utilizadas. Exemplos de associações são: TRH e bisfosfonatos; dia ou calcitriol 0,5 mg/dia), deve ser oferecida a todos pacien- raloxifeno e bisfosfonatos a partir de análise individual. Os flava- tes em uso de corticosteróides para restaurar um balanço de cál- nóides naturais (isoflavona) e semi-sintéticos (ipriflavona) não cio normal. Não há dados sobre a eficácia anti-fratura desta previnem a perda de massa óssea nem reduzem o risco de fratu- combinação isoladamente na osteoporose induzida por corticói- ras, não tendo indicação aprovada para o tratamento da osteo- des(42-52). Agentes anti-reabsortivos são eficazes no tratamento desta porose(27,28,53). O tamoxifeno, usado no tratamento e prevenção doença, previnem a perda óssea, aumentam modestamente a de câncer de mama pode manter a massa óssea em mulheres pós- massa óssea da coluna lombar e mantêm a massa óssea do qua- menopausadas. Entretanto, tamoxifeno não é indicado para o dril. Os bisfosfonatos são eficazes na prevenção e tratamento da tratamento da osteoporose e os efeitos do tamoxifeno sobre o perda óssea associada à corticoterapia e previnem fraturas verte- risco de fraturas não estão estabelecidos.
brais em mulheres na pós-menopausa em uso de corticosterói-des. Tratamento com bisfosfonatos é recomendado para preve-nir perda óssea em todos os homens e mulheres nos quais o tratamento prolongado com corticoesteróides em doses maiores que 5 mg/dia se iniciar, ou naqueles pacientes que já recebemcorticosteróides por tempo prolongado, em que o T-Score da Em decorrência da ampla variabilidade de situações clínicas DMO na coluna ou quadril estiver abaixo do normal. Não há na prática diária, abordaremos a seguir os principais tópicos estudos randomizados sobre o uso da terapia de reposição hor- referentes ao tratamento de osteoporose na mulher, enfati- monal ou testosterona para prevenir ou tratar a osteoporose, ou zando os períodos pré e pós-menopáusicos, tanto na ausência para prevenir fraturas decorrentes do uso da corticoterapia. Re- ou como na presença de fraturas evidentes. Considerações comenda-se, entretanto, TRH ou testosterona para pacientes em práticas acerca do tratamento da osteoporose secundária e da corticoterapia prolongada que tenham hipogonadismo. Há me- osteoporose no homem serão abordadas no final.
nos informação sobre o tratamento ou prevenção de perda óssea Quando e como tratar a osteopenia ou osteoporose? em mulheres na pré-menopausa; porém, devido à perda óssea 1. Mulheres com osteoporose na pós-menopausa: que estas mulheres podem desenvolver, a prevenção com agen- – Mulheres com fraturas atraumáticas e baixa DMO; tes anti-reabsortivos deve ser considerada. A calcitonina não é – Mulheres com T-Score de DMO de -2,5 ou menos.
recomendada para prevenção de perda de massa óssea em paci- 2. Mulheres com DMO baixa limítrofe (ex.: T-Score de -1,5 entes iniciando corticóides. Pode ser considerada como agente ou menos) se fatores de risco estão presentes.
de segunda escolha para pacientes com baixa massa óssea em uso 3. Mulheres em que medidas preventivas não-farmacológi- crônico de corticóides. Um estudo controlado e randomizado cas não são efetivas (perda óssea persiste ou fraturas atrau- com 25 mcg/sc/dia de PTH (1-34) mostrou aumento de massa óssea em pacientes fazendo uso de corticóides com osteoporosena vigência de TRH.
O tratamento para prevenir ou tratar a perda óssea indu- zida por corticosteróides deve ser continuada, enquanto opaciente estiver recebendo corticóides.
A presença de osteopenia no homem sugere a investigação Indicada no início da terapia quando esta tiver duração es- de causa secundária. Na ausência desta, indica-se o segui- timada maior que três meses e em dose maior ou igual a 5 mento anual através da avaliação densitométrica, não se pre- mg de prednisona ou o equivalente. Esta medida deve ser conizando nenhum tratamento farmacológico. A osteopo- Rev Bras Reumatol – Vol. 42 – N.o 6 – Nov/Dez, 2002 rose no homem deve também ser seguida da investigação – não existem evidências de que a ipriflavona ou fitoestró- de causa secundária e impõe-se o tratamento com bisfosfo- genos possam reduzir a perda de massa óssea e prevenir a natos ou PTH (1-34). Terapia adjuvante com cálcio e vita- incidência de fraturas(27,28,53). Ambos agentes não têm indi- mina D é freqüentemente associada, bem como a reposição cação para prevenção ou tratamento da osteoporose; androgênica nos casos de hipogonadismo.
– a suplementação de cálcio e vitamina D em geral é indi-cada em situações clínicas definidas, que incluem baixa in- gestão ou déficit de absorção pelo trato gastrointestinal; Um grande número de fármacos e patologias estão associados – os análogos da vitamina D representam terapia coadju- com a osteoporose e o desenvolvimento de fraturas ósseas. As vante no tratamento da osteoporose, particularmente em causas mais freqüentes podem variar conforme a faixa etária e o sexo: entre homens, 30% a 60% dos casos de osteoporose – androgênios têm indicações restritas no tratamento da os- estão associados com uma causa secundária, sendo hipogona- teoporose na mulher, devendo-se considerar as repercussões dismo, uso de glicocorticóide e alcoolismo as mais freqüentes.
cardiovasculares, além de impacto hepático, renal e possi- Em mulheres na perimenopausa, 50% dos casos estão associa- velmente sobre o crescimento de tumores(27); dos com causas secundárias, sendo as mais comuns hipoestro- – a preferência em TRH recai sobre os estrogênios naturais genemia, uso de glicocorticóide, excesso de hormônio tiroide- – estrogênios conjugados, estradiol micronizado, valerato ano e anticonvulsivantes. Medidas profiláticas devem ser de estradiol ou estradiol transdérmico. O uso de progesto- consideradas em todos os pacientes, com indicação de uso ou gênios tem indicação em pacientes que possuem útero, para que já estejam usando estes fármacos, ou que apresentem as prevenção de anormalidades endometriais(54).
doenças potencialmente indutoras de osteoporose. Estes medi-camentos devem ter indicação precisa e ser utilizados na me-nor dose efetiva e durante o menor tempo necessário. As reco- mendações gerais relacionadas ao estilo de vida (nutriçãoadequada, atividade física, exposição solar, consumo de álcool, tabagismo) são as mesmas mencionadas para a prevenção da – Estrogênios conjugados: 0,3 a 0,625 mg/dia, VO – Valerato de estradiol: 1 a 2 mg/dia, VO– Estradiol micronizado: 1 a 2 mg/dia, VO– Estradiol transdérmico: 25 a 50 µg (microgramas), a cada 3 dias – Progestogênios: doses adequadas para proteção endometrial Raloxifeno: 60 mg/dia, VO
Dentro das recomendações para as estratégias do tratamen- Alendronato sódico: 10 mg/dia ou 70 mg/semanais, VO
Risedronato sódico: 5 mg/dia, VO
– os anticoncepcionais não devem ser indicados para o tra- PTH (1-34): 20 µg SC/dia
Calcitonina nasal: 200 UI/dia
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Source: http://www.osteoprotecao.com.br/pdf/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf