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MF. Ramón Rosa, S. Ballesteros, R. Martínez-Arrieta Servicio de Información Toxicológica. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:439-52 Mª Fátima Ramón Rosa, f.ramon@mju.es Resumen
Cada vez es más frecuente el uso de neurolépticos en la infancia y adolescencia, y las in-
toxicaciones por estos fármacos no son despreciables. Unas veces son debidas al aumento delas dosis de forma accidental o a ingestiones accidentales en los niños más pequeños que to-man la medicación de sus familiares. Asimismo, entre los niños más mayores y adolescentes sedescriben casos de intentos suicidas o de llamar la atención. Se ha hecho una revisión de lasintoxicaciones por neurolépticos en la infancia y en la adolescencia, incluyendo las exposicio-nes tóxicas registradas en el Servicio de Información Toxicológica (SIT). También se describenlos diferentes principios activos antipsicóticos, mecanismos de acción, toxicocinética, mani-festaciones clínicas de la intoxicación aguda y medidas terapéuticas. Palabras clave: Antipsicóticos, Instituto Nacional de Toxicología, Intoxicaciones pediá-
Abstract
Neuroleptic use in both childhood and adolescence is increasing, and the toxic exposures
by these drugs are not negligible. In several cases neuroleptic intoxications are due to therapeu-tic errors or to accidental ingestion of parent medications by children. Other toxic exposures arethe result of suicidal attempts, essentially in adolescents. We have reviewed the neuroleptic in-toxications in children and adolescents, including the toxic exposures registered in the SpanishPoison Control Centre (SPCC). Antipsychotic compounds, mechanisms of action, kinetics, clini-cal manifestations of acute intoxications and therapeutic measures are also described. Key words: Antipsychotics, Neuroleptics, Paediatric intoxications, Spanish Poison Control
Introducción
Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos respiratoria1, maltrato infantil con sustan- cias químicas incluyendo clorpromazina y transmisores y se utilizan para tratar y/o aliviar los signos y síntomas de diversas zofrénicas2. Se consideran entre los medi- afecciones psicológicas y psiquiátricas y, den ser letales para un niño pequeño3.
rapéuticas y vida media de los principa- les neurolépticos. Hemos seguido la cla- de los neurolépticos que se utilizan tanto veterinaria (i.e. acepromazina). Las into- xicaciones en pediatría se pueden produ- cir tanto por sobredosis de la medicación del propio niño como por ingestión acci- dental de los fármacos de sus parientes o cuidadores o por intentos autolíticos tras problemas familiares, escolares o dificul- se implicaron las fenotiacinas, pero más tades en las relaciones sociales. Los neu- rolépticos se han visto implicados en el Tabla I. Indicaciones más comunes de los neurolépticos
– Prevención y tratamiento de la esquizofrenia en adultos.
– Demencia, tratamiento sintomático de cuadros de agresividad graves.
– Trastornos psicóticos graves.
– Autismo.
– Prurito, especialmente de origen alérgico, picaduras de insectos.
– Tratamiento sintomático de náuseas y vómitos graves y prolongados, de etiología conocida.
– Tratamiento del mareo cinético, vómitos de origen central o periférico.
– Movimientos anormales, tics de síndrome de Tourette.
– Hipo persistente.
– Anestesia en premedicación y mezclas anestésicas.
– Trastornos del sueño (alimemazina).
Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos Tabla II. Dosis terapéutica y vida media de eliminación de los principales neurolépticos4
Principio activo
Dosis terapéuticas
Vida media
de eliminación (horas)
Fenotiacinas
Alifáticas:
4-6 mg/día (1-6 años), 6 mg/día (6-12 años), Butirofenonas
Tioxantenos
Clorprotixeno
Dibenzoxazepinas
Loxapina
Episodios de somnolencia: 375 mg en niño 8 años Dibenzodiazepinas
Clozapina
Dibenzotiazepinas
Quetiapina
No está aprobada para terapia en pediatría Benzisoxazoles
Risperidona
Se carece de experiencia en < 15 años Aripiprazol
3 años (rango: 15 meses-18 años), sien- Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos observó que la clínica más frecuente se debía a depresión del nivel de conscien- tes tuvieron una distonía y 34 casos co- dísticas varían según zonas geográficas o épocas. En Finlandia los neurolépticos clozapina, tiaprida, perfenazina, trifluo- nes tóxicas a neurolépticos, de las que pentixol, haloperidol, levosulpiride, zi- prasidona, pipotiazina y tiproperazina.
Por otra parte, el litio ha correspondido al 5,6% de las exposiciones tóxicas.
nen un neuroléptico con otros principiosactivos en el 1,5%. Estas exposiciones Mecanismo de toxicidad
sido por vía oral; la etiología ha sido ac- cos, muscarínicos, histamínicos y otros Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos bles, incluyendo hipotensión ortostáti- una discinesia tardía en forma de protu- ca, taquicardia refleja, priapismo (alfa- Los síntomas se resolvieron en varios dí- naria (muscarínico), sedación, ganancia versos más importantes se encuentranlos síntomas extrapiramidales: distonía, Intoxicación aguda
día y el síndrome neuroléptico maligno común con signos específicos. El diagnós-tico diferencial se debe realizar con las en- Toxicocinética
sa. La absorción digestiva es irregular y dación, confusión y letargia con pérdida de los reflejos tendinosos profundos.
entre la dosis, los niveles séricos y la efi- cacia clínica. Presentan un alto volumen de distribución y de unión a proteínas.
alfa-adrenérgico central, se ha asociado Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos Tabla III. Diagnóstico diferencial de la intoxicación por neurolépticos
Intoxicación por otros medicamentos
– Anticolinérgicos– Clonidina– Antidepresivos cíclicos– Carbamazepina– Opiáceos– Sedantes-hipnóticos (benzodiacepinas barbitúricos) Si se desarrollan torsades de pointes
– Antiarrítmicos (I, II, III)– Quinidina– Cloroquina– Pentamidina– Amantadina– Hidrato de cloral– Antidepresivos cíclicos Enfermedades del SNC y metabólicas
– Hipoglucemia– Hipercalcemia – Hipo/hipernatremia– Encefalopatía hepática– Encefalopatía hipertensiva– Empeoramiento de psicosis o catatonia– Depresión– Encefalitis– Hemorragia intracraneal efectos anticolinérgicos son más promi- termia leve debida a los efectos anticoli- nérgicos. La hipotensión ortostática se Las fenotiacinas piperidínicas, tioridazi- cardiotóxicos, pero también se ha obser- vado toxicidad cardíaca con clorpromazi- na y haloperidol. Los efectos en el elec- anticolinérgico directo. Otros signos de producidos por los antiarrítmicos tipo I Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos dando lugar a la prolongación del inter- diente. Además, la risperidona y la clo- los intervalos PR y QRS e inversión de las tostática y taquicardia refleja. No se han conducir a alteraciones en la conducción intraventricular y taquiarritmias ventricu- lares, incluyendo torsades de pointes. Las ciadas a las 10-15 horas postingestión8. por antipsicóticos típicos y atípicos, res- Tabla IV. Antipsicóticos típicos: descripción de casos de intoxicaciones pediátricas
Fármaco
Cantidad
Evolución clínica
Referencia
del paciente
ingerida
horas. Se requirió hidralazinaIV durante 5 días Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos Tabla V. Antipsicóticos atípicos: descripción de casos de intoxicaciones pediátricas (Continúa.)
Fármaco
Cantidad
Evolución clínica
Referencia
del paciente
ingerida
A los 30 minutos ataxia, taquicar- Hadley dia y confusión que se resolvieron & Walson14a las 24 horas alternante con estupor, lenguajefarfullante y alucinaciones visua-les Al segundo día intubación pordepresión del SNC. Los síntomasse resolvieron a las 55 horas cardia, nistagmus, rigidez muscu-lar y tortículis. Resolución a las 24horas Ataxia, movimientos mioclónicos, Mady & Wax17 agitación alternante con estupor, (1993)lenguaje farfullante y alucinacio-nes. Los síntomas se resolvieron alos tres días Cansancio, taquicardia, sequedad Hodge CH19 Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos Tabla V. Antipsicóticos atípicos: descripción de casos de intoxicaciones pediátricas
Fármaco
Cantidad
Evolución clínica
Referencia
del paciente
ingerida
(22,2 mg/kg) ción, agresividad a las tres horas.
Se le dio lorazepam, estado normala las 16 horas. No cardiotoxicidad Taquicardia, agitación, hipotensión Catalano25 aguda (en horas a días después del inicio o el aumento de la dosis) con distonías o sobredosis también se describen reaccio- correlación alta entre la afinidad del me- ducir estos efectos. De hecho, los antip- aumentando la dosis del neuroléptico.
Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos Pruebas complementarias
nesia tardía, como alteración crónica, glucosa, la gasometría arterial y un ECG.
agentes antipsicóticos. La discinesia tar- En general, los niveles plasmáticos de es- tóxicos. Esto es debido al gran número de metabolitos activos y a la alta liposolubili- otros síndromes clínicos como la catato- dad de los neurolépticos. Los análisis cua- litativos confirmarán la ingestión pero las decisiones del tratamiento deben ser indi- méticos o anticolinérgicos, intoxicación vidualizadas según la clínica. Las radio- grafías abdominales raramente visualizan nos, status epilepticus, encefalitis, hi- los comprimidos de neurolépticos o alte- ran el tratamiento del paciente. Debería tricos descritos se han caracterizado, al de la mioglobina) o la creatin-quinasa sé- bieron a olanzapina y clotiapina, así co- res. Además, en estos pacientes se debe- rían hacer pruebas de función renal, elec- trolitos y coagulación. En los pacientes asociados al uso pediátrico de psicotro- que ingieren clozapina de forma terapéu- tica se deben hacer análisis de la serie plejas entre la predisposición genética, interacciones o dosis del medicamento odel metabolismo y aclaramiento. Algunas Medidas terapéuticas
dosis tóxicas en niños se describen en las mental. No existen antídotos específicos.
Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos ción y la respuesta clínica variable. Las tioridazina por su gran toxicidad cardía- nérgicos sean ineficaces. En los pacien- por vía oral o a través de la sonda naso- después de la evaluación de las vías aé- de, se pueden administrar vasopresores.
reas, la ventilación y la hemodinamia, el tratamiento debe dirigirse a la relajación sas y, si son refractarias, añadir fenobar- con lidocaína y cardioversión o desfibri- lación. Las torsades de pointes pueden no responder a la terapia inicial; en los casos refractarios pueden ser eficaces el inhibe la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico en el músculo esquelético Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos centrales, no existen razones fisiológicas que justifiquen que el dantroleno seamás eficaz que las benzodiacepinas.
Disposición de los pacientes
ción grave, incluyendo depresión respi- El flujo urinario debería ser controlado tencial riesgo de insuficiencia renal in- electrolitos, la función renal y el estado tiva o para su supervisión psiquiátrica en los casos autolíticos. Los pacientes que tres veces al día, para prevenir las recu- proteínas y al gran volumen de distribu- Volumen VIII. Número 31. Julio/septiembre 2006 Ramón Rosa MF, y cols. Intoxicaciones por neurolépticos ósea es reversible. Si existe una caída Bibliografía
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Source: http://www.pap.es/files/1116-568-pdf/593.pdf