QUESTIONNAIRE DÉMOGRAPHIQUE Date/Expérimentateur__________________________________________ Screening: Informations démographiques générales RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ Code assigné au participant, si éligible ________________ Avez-vous déjà participé à une étude au Centre d’étude sur le stress humain? Si oui, pouvez-vous vous rappeler ce que c’était? _____________________________________________________________
Nom
Nombre d’heures de travail par semaine? Titre d’emploi? Département? Langue maternelle?
Informations médicales générales Fumeur? _____ Occasionnel _______ Si oui, combien par jour? _________ Combien de taise de caféine prenez-vous par jour? _________ Combien de breuvages alcoolisés par jour?_____ par semaine?____ Utilisation de drogues illicites? ______________________________________________ Si oui, fréquence et nature de la drogue? _______________________________________ 2012 Centre d’études sur le stress humain RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ
Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de:
Allergies
Cardio-vasculaire Attaque cardiaque
Neurologique
Traumatisme crânien avec perte de conscience
Problèmes généraux Diabète
Maladie infectieuse/maladie transmise sexuellement
Maladie inflammatoire intestinale (ex. : maladie de Crohn, colite ulcéreuse)
2012 Centre d’études sur le stress humain RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ Problèmes psychiatriques (présent ou passé ou famille 1er niveau) Dépression
(parler au participant, donner des exemples)
Avez-vous eu un rhume ou la grippe dans les 12 derniers mois?_____________________ Prenez-vous des médicaments? !!Contraceptifs (Pilule, patch, stérilet.) (thorazine, haldol, largactil, clozaril) !Anti-dépresseurs (for sleep disturbances, PMS, smoking cessation) !Anxiolytiques Prozac, Paxil, Pexeva, Zoloft, Effexor,
Glucocorticoïdes/stéroïdes (crèmes, vaporisateur nasal, pompes asthme, Diazepam, Ativan, Valium 2012 Centre d’études sur le stress humain (Seulement for FEMMES) !! Type de contraceptif ______________________________ !! Marque du contraceptif _______________________________ !! Combien de milligrammes? ______________________________ !! Couleur de la pilule? _______________________________
!! Date dernière menstruation? _______________________________ !! Ménopause? Quel âge? _______________________________ Avez-vous eu une anesthésie générale ou chirurgie dans la dernière année? _________________________________________________________ Y a-t-il eu des évènements majeurs dans votre vie au cours de la dernière année? (ex. : fin d’une relation, décès dans la famille, difficulté à l’école) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Consentement à donner le nom pour d’autres études (oui/non)___________ 2012 Centre d’études sur le stress humain
Bevande Bevande Getränke Getränke Analcoliche / ohne Alkohol Tee nero Schwarztee nature Beim Kaffee handelt es sich um ein Produkt von: Cafè Badilat i, Bio Max Havelaar Caffe crème Tee erbe naturale Bergkräutertee Espresso decof einato Espresso Hag Doppio Espresso Doppelter Espresso Caf è melange Kaffe mit Schlagrahm Ovomaltina calda
Economic Evaluation of Treatment Strategies for Benign Prostatic Hyperplasia—Is Medical Therapy More Costly in the Long Run? Christopher S. Saigal,* Mehran Movassaghi, Jennifer Pace, Geoffrey Joyce and the Urologic Diseases in America Project From the Department of Urology, University of California-Los Angeles Medical Center, Los Angeles, California Purpose: Although medical therapy fo