Tesi 6 luglio

SECONDA UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI NAPOLI
FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI PSICHIATRIA, NEUROPSICHIATRIA
INFANTILE, AUDIOFONIATRIA E
DERMATOVENEREOLOGIA
Direttore: Prof. Mario Maj
IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS:
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELL’EYE
MOVEMENT DESENSITIZATION AND
REPROCESSING
IL DISTURBO POST- TRAUMATICO DA STRESS

STORIA E PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE
QUADRO CLINICO
NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA
TRATTAMENTO
Terapia farmacologica
Trattamento psicoterapeutico

EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND
REPROCESSING
STORIA TEORIE ELEMENTI DI BASE DELLA PROCEDURA PARTE III
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA
MATERIALI E METODI Criteri di selezione e descrizione del campione Strumenti di valutazione Analisi statistica RISULTATI DISCUSSIONE CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA Nel secolo scorso numerosissimi studi sono stati effettuati e pubblicati sugli effetti a breve, medio e lungo termine dei traumi sull’equilibrio psicofisico sia da un punto di vista psicodinamico che neurobiologico. Gli studi di Freud sui traumi infantili e sulle nevrosi traumatiche hanno inaugurato la vastissima letteratura psicoanalitica su questi argomenti; nel 1925 in "Inibizione, sintomo e angoscia", egli fornì la seguente definizione di trauma: “Il trauma è un'esperienza di impotenza sperimentata in assenza di un oggetto protettore, un'esperienza non prevedibile vissuta in condizioni di passività”(1). Nel 1956 Selye pubblica “The stress of Life”, proponendo per la prima volta un modello animale di stress (2). Circa un decennio più tardi Holmes & Rahe focalizzarono la loro attenzione sugli eventi stressanti, proponendo una checklist degli avvenimenti importanti della vita di una persona che, come tali, possono essere degli stressors (3). Dopo questa pubblicazione si svilupparono migliaia di articoli che tematizzavano il rapporto negativo tra i mayor life event (avvenimenti importanti) e le conseguenze deleterie per la salute fisica e mentale. Soltanto sui giornali sociologici e psicologici sono stati scritti oltre 3000 articoli sul rapporto tra stress e salute dal 1985 al 1995 (4). Paradossalmente anche a causa dei numerosissimi studi sull’origine traumatica o conflittuale delle nevrosi vi è stato un notevole ritardo nella sistemazione nosografica dei disturbi post-traumatici, i quali fino al 1980 sono stati annoverati genericamente tra le sindromi ansioso- depressive. A favore del fatto che vadano considerate quali entità nosologiche distinte giocano una relativa stereotipia sintomatologica, una scarsa variabilità di essa e la nulla o scarsa valenza terapeutica dei presidi utilizzati per gli altri disturbi d’ansia. Mentre in questi ultimi una buona risposta terapeutica si è ottenuta con l’utilizzo di benzodiazepine e serotoninergici, molto poche risultano a tutt’oggi le evidenze riportate in letteratura circa la reale efficacia di questi farmaci nel disturbo post traumatico da stress (DPST). Tanto che le revisioni della letteratura pubblicate secondo i criteri dell’Evidence Based Medicine considerano al momento quali interventi di prima scelta quelli psicoterapeutici e segnatamente quelli cognitivo- comportamentali. Alcuni studi hanno riportato incoraggianti risultati dell‘Eye Movement desensitization and reprocessing (EMDR). IL DISTURBO POST- TRAUMATICO DA STRESS
dell’Associazione Psichiatrica Americana (DSM I), le sindromi di risposta allo stress erano incluse nella categoria “gravi reazioni allo stress” e non costituivano una entità diagnostica distinta. Con la pubblicazione del DSM III e del DSM III R è stata introdotta una specifica categoria diagnostica, il DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (DPTS), inclusa nell’ambito dei disturbi d’ansia. L’individuazione di questa entità nosografica è stata determinata dalla grande quantità di ricerche e studi che, a partire dagli anni ‘’70, sono stati effettuati sui reduci e su campioni di persone che avevano subito traumi in occasione di disastri tecnologici, naturali,incidenti stradali, etc. Come ha sostenuto Gabbard : “Anni di costanti pressioni da parte dei veterani hanno spronato l’American Psychiatric Association a riconoscere ufficialmente il DPTS come entità diagnostica degna di essere inclusa nella versione del 1980 del DSM III”(Tabella I). La caratteristica essenziale del Disturbo Post-traumatico da Stress, secondo il DSM IV TR (Text Revision) è lo sviluppo di sintomi tipici che seguono l’esposizione ad un fattore traumatico estremo che implica l’esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi o altre minacce all’integrità fisica; o la presenza ad un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all’integrità fisica di un’altra persona; o il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui è in stretta relazione (Criterio A1) (Tabella II). Il DPTS si sviluppa come reazione a uno o più traumi che la persona vive senza riuscire a dargli un senso, non elaborando correttamente il trauma ossia non attribuendogli un significato coerente con i fatti vissuti. In altri termini esso si configura come una grave inabilità a ricordare importanti aspetti del trauma, intendendo per trauma ogni ferita emotiva, sia di tipo attivo che passivo. Per cui qualsiasi stimolo che la persona riceve dentro o fuori di sé può far rivivere il trauma creando elevate risposte di stress psico-fisico. Tuttavia ancora oggi taluni psichiatri ritengono che il DPTS non sia veramente una distinta categoria diagnostica, ma piuttosto un misto di depressione e di ansia (5). Il DSM IV TR include tra i criteri diagnostici il tipo di risposta della persona all'evento stressante che deve comprendere paura intensa, il sentirsi inerme o il provare orrore (oppure, nei bambini, la risposta deve comprendere comportamento disorganizzato o agitazione) (Criterio A2) (Tabella III). I sintomi caratteristici che risultano dall'esposizione ad un trauma estremo includono il continuo rivivere l'evento traumatico (Criterio B), l'evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma, l'ottundimento della reattività generale (Criterio C) e sintomi costanti di aumento dell' arousal (Criterio D). Il quadro sintomatologico completo deve essere presente per più di un mese (Criterio E) e il disturbo deve causare disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o Una controversia nel passaggio dal DSM III al DSMIV è quella relativa alla tipologia dell’evento legato allo stress. La posizione del DSM III_R, secondo cui era necessario che l’evento fosse al di fuori dell’ambito dell’esperienza umana abituale, era così inequivocabilmente, una sintomatologia post-traumatica. Pertanto nel DSM IV TR (6), il ruolo dello stressor è stato modificato Ma anche questa tipologia di eventi risulta, secondo alcuni autori, ancora troppo restrittiva, infatti le condizioni previste dal criterio Al, non sono le sole che è razionale considerare traumatiche (7), per esempio abusi psicologici subiti nell’infanzia o in altre età della vita (mobbing), bruschi cambiamenti di vita, separazioni, divorzio etc. In ogni caso poiché il criterio A1 ha a che fare con il vissuto emozionale della persona, con la modalità cioè di risposta all’evento percepito come traumatico “ i criteri adottati dal DSM IV- TR per definire che cosa è e che cosa non è un evento traumatico non avrebbero un fondamento clinico o teoretico sufficientemente solido” (8). Ciò anche perché mentre un tempo si pensava che la gravità della sintomatologia post-traumatica fosse direttamente proporzionale alla gravità dello stress, studi empirici suggeriscono diversamente. D’altra parte il DSM IV TR, nell’elencare i possibili eventi causa di stress applica criteri di inclusione, ma non di esclusione; infatti (Tabella IV) i possibili eventi traumatici “includono, ma non sono limitati” a quelli citati Analogamente, sempre secondo il DSM IV TR gli eventi vissuti in qualità di testimoni “includono, ma non sono limitati a, l’osservare il ferimento grave o la morte innaturale di un’altra persona dovuti ad assalto violento, incidente, guerra o disastro o il trovarsi di fronte inaspettatamente a un cadavere o a parti di un corpo”(9). Infine “gli eventi vissuti da altri, ma di cui si è venuti a conoscenza, includono, ma non sono limitati a, aggressione personale violenta, grave incidente o gravi lesioni subiti da un membro della famiglia o da un amico stretto; il venire a conoscenza della morte improvvisa, inaspettata, di un membro della famiglia o di un amico stretto; oppure il venire a conoscenza di una malattia minacciosa per la vita di un proprio bambino. Il disturbo può risultare particolarmente grave e prolungato quando l’evento stressante è ideato dall’uomo (per es., I sintomi
Secondo il DSM IV il DPTS è caratterizzato dai seguenti aspetti 1) sintomi intrusivi: ricordi ricorrenti e disturbanti dell’evento; sogni sgradevoli ricorrenti aventi per tema l’evento traumatico. In alcuni casi il rivivere l’evento traumatico comporta il configurarsi di un vero e proprio stato dissociativo, durante il quale vengono rivissute parti dell’evento e la persona si comporta come se stesse vivendo l’evento in quel momento. 2) Sintomi di evitamento: L’individuo evita scientemente gli stimoli associati con il trauma, si sforza di evitare pensieri, sentimenti o conversazioni che riguardino l’evento traumatico, evita attività, situazioni o persone che suscitano ricordi di esso. Questo evitamento può comportare amnesia per qualche aspetto importante dell’evento traumatico. Concomitano spesso 3) Sintomi di iperattivazione: sintomi persistenti di ansia o di aumento dell’arousal non presenti prima del trauma, incluse difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, ipervigilanza ed esagerate risposte di allarme. Vengono inoltre riferite irritabilità o scoppi d’ira o difficoltà a concentrarsi o a NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DEL DPTS Nel PTSD si verificherebbero una serie di imponenti modificazioni biologiche a livello dell'ippocampo e dell’amigdala. L’ippocampo è responsabile dell'acquisizione e del mantenimento di nuovi ricordi coscienti ( ); l'amigdala media l'esperienza emotiva della paura (). L'associazione e la ri-sperimentazione della paura, che sono mediate dall'amigdala, non sono dipendenti dall'ippocampo; esse agiscono attraverso vie nervose che vanno dal talamo sensorio all'amigdala, bypassando completamente l'ippocampo e la neocorteccia. Ciò significa che, perché un qualsiasi stimolo sensorio collegato al trauma subito produca i sintomi tipici del DPTS, non è necessario avere ricordo cosciente dell'incidente. La vittima può anche ricordare l'incidente, attraverso il sistema mediato dall'ippocampo. Tuttavia la risposta di paura ad uno stimolo non richiede alcun ricordo cosciente e può verificarsi senza di esso. Una volta che le connessioni neurali che mediano un'associazione traumatica si sono realizzate nell’amigdala , esse rimangono intatte per tutta la vita del soggetto. L'ippocampo, invece, è programmato per ricordare i dettagli e le sfumature degli Cahill ha rilevato che il ricordo di tipo cosciente, durante momenti stressanti dal punto di vista emozionale, è mediato dall'adrenalina e dalla noradrenalina; esse sono attivate indirettamente dall'amigdala durante momenti di stress e di pericolo, ed entrambe a loro volta attivano l'ippocampo e l'amigdala.Un altro ormone stress-correlato, il cortisolo, è secreto in circolo in risposta a un segnale ormonale a partenza ipofisaria scatenato, al momento dello stress, dalla stessa amigdala, attraverso l'ipotalamo. Questi ormoni dello stress agiscono insieme per preparare l'organismo alla risposta di lotta-o-fuga. Tuttavia negli ultimi anni è diventato sempre più chiaro che l'eccesso di cortisolo ha effetti di vasta portata sulla memoria (). Alti livelli di cortisolo, come quelli presenti durante uno stress traumatico, hanno effetti opposti sull'amigdala e sull'ippocampo: il cortisolo aumenta l'attività dell'amigdala; al contrario, l'attività dell'ippocampo dapprima aumenta poi drammaticamente diminuisce all'aumentare dei livelli di In base ai presupposti neurofisiologici il farmaco «ideale» per il trattamento del DPTS sarebbe quello che riesce ad integrare tutti i normalizzandone il funzionamento. Dovrebbe essere, quindi, una sostanza ad azione prevalentemente modulatoria sugli altri sistemi. Tale ruolo potrebbe essere svolto dal sistema serotoninergico e quindi il presidio terapeutico più razionale sembra essere proprio l’utilizzo di Nella pratica invece la terapia farmacologica nel DPTS costituisce trattamento di seconda scelta rispetto all’utilizzo di tecniche psicoterapeutiche secondo la maggior parte degli autori (21, 22, 23, 24). Dalla maggior parte della letteratura sembra comunque emergere che la diversità di risposta alla terapia farmacologica, agente sui vari sintomi ma non in grado di coprire tutti i cluster sintomatologici, possa dipendere da una serie di variabili fra cui il diverso tipo di trauma, il sesso, la diversa età di insorgenza ed altre variabili ancora da definire meglio. Secondo alcuni autori un trattamento modificazioni strutturali del cervello che richiedono un certo tempo per verificarsi e per stabilizzarsi (25). I sintomi che possono trarre più giovamento dalla terapia farmacologica sono l’ansia, la depressione e l’iperattivazione, mentre l’evitamento e la negazione rispondono poco ai farmaci. Tra i serotoninergici sono stati utilizzati sertralina, fluoxetina e paroxetina. Sono stati adoperati anche brofaromina, carbamazepina, imipramina e fenelzina; gli studi clinici riportati a tutt’oggi hanno dato risultati controversi che non suffragano appieno la reale efficacia di questi farmaci. Tra gli SSRI la sertralina è il presidio farmacologico più studiato e quello che sembrerebbe sortire, al momento, gli effetti più soddisfacenti (26,27). Un ostacolo ad una realistica valutazione dell’efficacia di questi farmaci è dato dalla frequente co-presenza di complicanze del disturbo quali la depressione ed il panico, patologie che rispondono bene a questi trattamenti. Per lo stesso motivo il trattamento farmacologico nel PTSD può essere utile per attenuare le complicanze del disturbo e per favorire o rendere possibili eventuali trattamenti psicoterapici che talvolta in condizioni di acuta sofferenza sono impossibili o necessariamente limitati ad un Terapie cognitivo-comportamentali (BCT Behavioural-cognitive therapy: esposizione in immaginazione, auto-esposizione graduale in vivo, e/o terapia cognitiva per confutare i pensieri sui sintomi o sul trauma, e per ridurre le condotte di evitamento) Uno studio metanalitico sugli interventi nel DPTS (17 studi randomizzati, 690 soggetti) riporta che il trattamento psicoterapeutico è associato a sensibili miglioramenti del quadro clinico a breve termine (utilizzando un punteggio combinato che tiene conto dei sintomi del disturbo post traumatico da stress, dell'ansia e della depressione) rispetto al counseling di sostegno o al non trattamento. Tali risultati persistono anche a medio e lungo termine; infatti la differenza è ancora significativa dopo un anno) (28). In particolare questa revisione ha analizzato 14 studi su trattamenti cognitivo- comportamentali in soggetti con disturbo post traumatico da stress. Tutti hanno descritto effetti positivi della terapia cognitivo- comportamentale rispetto all’assenza di trattamento. Uno studio (45 soggetti) incluso nella revisione ha valutato 3 tipi di terapia cognitiva (addestramento alle tecniche di coping, counseling di supporto, terapia di esposizione prolungata) e ha riportato che tutti davano risultati migliori a 3 mesi rispetto al non trattamento (29). In generale la terapia cognitivo-comportamentale è ben tollerata, Tuttavia, in alcuni individui sono stati descritti casi in cui il flooding immaginativo (una forma di BCT) peggiorava i sintomi, suggerendo grande cautela nella valutazione dei soggetti in vista della scelta di un Per quanto concerne l’EMDR (desensibilizzazione e rielaborazione con il movimento oculare) in una revisione sistematica pubblicata nel 1999 (16 studi randomizzati, 563 soggetti) due studi hanno riscontrato che la EMDR era efficace quanto la terapia di esposizione, 3 hanno rilevato che la EMDR era più efficace della terapia di rilassamento e 3 hanno trovato che la EMDR era più efficace della permanenza in lista di attesa. Cinque studi hanno valutato la EMDR con e senza movimenti oculari. In 2 studi la presenza di movimenti oculari risultava più efficace del mantenimento degli occhi in posizione fissa, mentre negli altri 3 non si osservavano differenze significative (31). Uno studio randomizzato (42 agenti di polizia) ha valutato gli effetti di una psicoterapia eclettica breve (16 sedute), che combinava interventi cognitivo-comportamentali e terapia psicodinamica. Gli esiti erano di gran lunga migliori tra i soggetti trattati rispetto a quelli di controllo in lista d’attesa (soggetti ancora affetti da disturbo post traumatico da stress alla fine del trattamento: 9% vs 50%; a 3 mesi di Un altro studio randomizzato (112 soggetti) non ha riscontrato alcuna differenza significativa tra psicoterapia psicodinamica, terapia di esposizione e ipnoterapia. Tutti gli interventi erano però associati a risultati lievemente migliori rispetto all’assenza di trattamento (soggetti di controllo in lista d’attesa). Lo studio non ha quantificato i EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND
REPROCESSING
L'EMDR si basa su un osservazione casuale fatta dalla psicologa americana Francine Shapiro nel maggio del 1987 ".un giorno, passeggiando nel parco notai che alcuni pensieri inquietanti che avevo erano improvvisamente spariti; notai che quando ritornavo con la mente a quei pensieri essi non erano più disturbanti e presenti come prima. Ciò che mi colpì in quel giorno fu che i miei pensieri disturbanti stavano sparendo e modificandosi senza alcuno sforzo cosciente. cominciai a prestare attenzione a ciò che stava succedendo.notai che quando i pensieri disturbanti mi tornavano alla mente i miei occhi incominciavano spontaneamente a muoversi avanti e dietro in una linea diagonale. A quel punto cominciai ad eseguire i movimenti oculari deliberatamente mentre mi concentravo su vari pensieri e ricordi disturbanti e mi accorsi che anche questi pensieri sparivano e perdevano la loro carica emotiva. La mia meraviglia cresceva mentre cominciavo a vedere i potenziali benefici di questo L'osservazione degli effetti del trattamento con L'EMDR, durante questi anni, si basa sull'ipotesi che le patologie psicotraumatiche derivano da informazioni disfunzionali immagazzinate nel cervello, che possono essere trasformate con un approccio diretto sul corpo senza l'utilizzo di farmaci. L'EMDR più che concentrarsi sulla reazione del paziente all'evento disturbante si focalizza, a differenza delle psicoterapie, sul ricordo stesso che è mantenuto nella memoria non dichiarativa. Dopo il trattamento gli stessi ricordi vengono immagazzinati con una immagine meno disturbante, con una cognizione positiva e con una emotività adeguata(2). Con l'EMDR la trasformazione della informazione disturbante crea un comportamento concomitante anche nella struttura cognitiva, nel comportamento e nella emotività (4-5). Infatti l'esperienza clinica ha dimostrato che una volta rielaborati i ricordi specifici, il senso di autostima ed autoefficacia del paziente cambiano automaticamente. Il modello di elaborazione accelerata della informazione ritiene che i ricordi disfunzionali sottostanti siano i principali responsabili delle caratteristiche patologiche della personalità e che questi possono essere strutturalmente modificati. Con l'EMDR la capacità di facilitare profondi cambiamenti terapeutici avviene molto rapidamente ed indipendentemente dal numero di anni trascorsi dall'evento traumatico Questo modello si riallaccia ai primi studi di Freud e Pavlov riguardante ciò che viene definito elaborazione dell'informazione. Sembra esserci un equilibrio neurologico in un sistema fisiologico ben definito che permette una risoluzione adattativa dell'informazione abnorme. Per risoluzione adattativa si intende la creazione di collegamenti con associazioni adeguate per integrare in modo costruttivo l'esperienza traumatica, in sostanza ciò che è utile viene appreso ed immagazzinato con una emotività adeguata all'evento. Per esempio se ci accade qualcosa di negativo, come un'umiliazione sul lavoro, noi ci sentiamo disturbati, ci pensiamo, lo sogniamo e ne parliamo. Dopo un po' di tempo però non ci disturba più e l'esperienza può essere utilizzata adeguatamente come informazione per guidare le Quando invece una persona subisce un grave trauma psicologico sembra che avvenga uno squilibrio nel sistema nervoso causato da cambiamenti di livello dei neurotrasmettitori. Per questo squilibrio il sistema non è in grado di funzionare e l'informazione acquisita dell'evento traumatico, incluse le immagini, i suoni, l'emotività e le sensazioni fisiche, viene conservata a livello cerebrale nel suo stato disturbante, nella forma originale che continua ad essere innescata da tutta una serie di stimoli interni ed esterni e si esprime sotto forma di incubi, flash-back e pensieri intrusivi. Secondo l'ipotesi, appunto, della Shapiro i movimenti oculari, usati nell'EMDR, sono in grado di innescare un meccanismo fisiologico attivante il sistema di elaborazione dell'informazione, consentendo, in tal modo, la Con l'EMDR, il paziente riporta alla mente un evento traumatico creando, un collegamento fra la coscienza e l'area cerebrale dove è immagazzinata in modo disfunzionale l'informazione. Il sistema di elaborazione dell’informazione viene attivato e riequilibrato attraverso i movimenti oculari. Così l’informazione disturbante si sposta con una velocità accelerata, lungo i sentieri neurofisiologici adeguati alla sua risoluzione adattiva, mettendo in relazione l’informazione disturbante con le informazioni adattive attualmente possedute (per esempio: “Non è colpa mia se mio padre mi ha violentata”). Shapiro sostiene che uno dei presupposti di base dell'EMDR è che l'attivazione dell'elaborazione del ricordo del trauma si muoverà in modo naturale verso l'informazione adattiva necessaria per una sua risoluzione. Il concetto di autoguarigione psicologico è intrinseco nel modello dell'elaborazione accelerata dell'informazione ed è una ipotesi basata sulla naturale guarigione che il corpo mette in atto dopo aver subito una ferita. Ad esempio, dopo un taglio sulla mano, il corpo lavora per rimarginare e guarire la ferita, ma se qualcosa blocca la guarigione, (un oggetto estraneo, ecc,) la ferita suppurerà e provocherà dolore; solo dopo la rimozione dell'ostacolo, riprenderà il processo naturale di Una analoga sequenza di eventi sembra avvenire anche nei processi Infatti la finalità del sistema di elaborazione dell'informazione del cervello è il benessere psicofisico: tuttavia se il sistema viene bloccato o scompensato dall'impatto di un trauma si avranno risposte disadattive innescate da vari stimoli e da tentativi inadeguati che il meccanismo dell'elaborazione dell'informazione utilizza per risolvere il problema. Per esempio la vittima di uno stupro può continuare a richiamare in modo automatico immagini della stupro con una modalità abnorme, che impedisce la risoluzione e la elaborazione completa del trauma. Una volta rimosso il blocco, l'elaborazione riprende e porta l'elaborazione ad uno stato di risoluzione adattiva e di integrazione funzionale. Questa risoluzione si esprime con un cambiamento delle immagini, della emotività. e delle cognizione che il paziente associa all'evento. In fondo le modalità di “funzionamento” delle varie tecniche psicoterapeutiche, sostenute da più o meno fondate teorie psicodinamiche sono essenzialmente riconducibili a due: fare un’esperienza “correttiva” oppure costruire, ricostruire la propria storia, in altri termini si può guarire o sostituendo, correggendo, rimuovendo le ‘immagini’ con un’esperienza ‘altra’ oppure traducendole in linguaggio verbale/digitale. Ma mentre le psicoterapie tradizionali sono state spesso legate al tempo, nel senso che i loro effetti si verificano solo dopo un prolungato periodo di tempo, (ciò probabilmente avviene perché le terapie convenzionali usano procedure verbali per riportare le informazioni bloccate in modo disfunzionale nel sistema nervoso). La terapia EMDR induce cambiamenti rapidi perché: I) i ricordi traumatici possono essere affrontati in gruppi; 2) si ha un accesso diretto al materiale disfunzionale nello stato 4) la stimolazione del sistema innato di elaborazione dell'informazione trasforma le informazioni anche nei suoi correlati emozionali e Pur essendo L’EMDR una tecnica di recente introduzione, in pochi anni, sulla base delle premesse teoriche sinteticamente esposte, i terapeuti l’hanno dotata di protocolli di applicazione piuttosto rigidi, i cui punti riportiamo qui di seguito (8): 1) Raccolta anamnestica
Una delle finalità principali della raccolta di informazioni è quella di rispondere alla domanda di quali siano i ricordi passati che mettono in azione il disturbo attuale che riferisce il paziente. Inoltre è fondamentale identificare quali sono gli stimoli scatenanti attuali che fanno emergere il disturbo e quali sono le abilità di cui il paziente ha bisogno per facilitare i comportamenti adattivi nel futuro. 2) Immagine
Il terapeuta chiede al paziente di richiamare l'evento e quindi focalizzare su una immagine che rappresenta l'intero evento o la sua L'obiettivo è quello di stabilire un collegamento tra la coscienza ed il luogo nel quale l'informazione è immagazzinata nel cervello. 3) Cognizione negativa
Al paziente viene chiesto quindi di identificare un'affermazione che esprima la convinzione negativa sottostante o l'autovalutazione disadattiva associata all' immagine traumatica. Questa affermazione viene chiamata Convinzione Negativa. Sebbene questo termine sia stato spesso usato per definire tutte le rappresentazione consce dell'esperienza, nell'EMDR rappresenta solo l'interpretazione attuale che il paziente ha di se stesso in relazione all'evento traumatico. 4) Cognizione positiva
La fase successiva è l'identificazione da parte del paziente della cognizione positiva desiderata e la sua classificazione sulla scala Voc (Validity of Cognition) in 7 punti dove 1 significa “completamente falso” e 7 "completamente vero". La classificazione Voc dovrebbe essere usata su quanto vera e credibile venga sentita da parte del paziente la convinzione positiva e non sulla sua verità oggettiva. 5) Le Emozioni
Al paziente viene chiesto di concentrarsi sull'immagine del ricordo, sulla sua connotazione negativa, di indicare l'emozione che prova e di dare una valutazione attraverso una apposita scala SUD (Subjective Units of Disturbance) da 0 a 10. dove 0 significa nessun disturbo o neutrale e 10 è il più alto disturbo immaginabile. 6) Localizzazione della sensazione corporea
Il paziente deve indicare “dove sente il suo disturbo nel suo corpo”. 7) Desensibilizzazione
8) Installazione della cognizione positiva
Bisogna determinare un legame tra la cognizione positiva desiderata e l'immagine il ricordo o l'evento originale. 9) Scansione corporea
Il terapeuta deve verificare se la seduta è stata positiva per cui si rivolge al paziente ".chiuda gli occhi, si concentri sull'evento e sulla cognizione positiva e mentalmente ripercorra tutto il suo corpo. Mi dica se avverte sensazioni anomale". Se queste sono ancora presenti, si procede a un altro set di movimenti oculari sino alla scomparsa delle sensazioni negative ed al rafforzo di quelle positive. 10)
Chiusura
Alla fine di ogni seduta il paziente deve essere ricondotto ad uno stato Schemi di protocollo per altre applicazioni dell' EMDR
La tecnica dell’EMDR viene utilizzata anche in situazioni diverse da quelle post-traumatiche, per esempio per rafforzare l’Io in vista di prestazioni o situazioni a forte impegno emotivo e/o cognitivo (9,10) . In questi casi nel corso della seduta vengono favoriti ed elicitati associazioni e ricordi positivi.(tabella VI) VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA

MATERIALI E METODI

Introduzione
Il presente studio è stato condotto nel periodo dal 1.09.2003 al 15.05.2004 in un campione dell’utenza dell’ambulatorio speciale di psicotraumatologia del Dipartimento di Salute mentale dell’Asl Salerno 1 nella città di Sarno. In questo comune, come è noto Il 5 maggio del 1998, una alluvione provocò un evento franoso che determinò la distruzione di numerose abitazioni e la morte di 137 persone. I numerosi casi di disturbi psicopatologici che si poterono ascrivere non solo a tale evento in sé, ma anche alla paura di una eventuale ripetizione dello stesso, indusse le autorità sociosanitarie (Dipartimento di salute Mentale e Dipartimento della protezione civile), tra gli altri provvedimenti assunti, ad aprire un Centro di Ascolto, adottando una metodologia di lavoro analoga a quella del Centro EOS per le Vittime di traumi e catastrofi di Pavia. Il Centro di ascolto è stato per un lungo periodo il principale committente di utenti inviati all’ambulatorio di psicotraumatologia della Asl che all’uopo si era informalmente istituito; solo dallo scorso anno esso è ufficialmente aperto. Ovviamente oggi afferiscono ad esso utenti che hanno subito i più svariati traumi. L’ambulatorio è aperto due giorni alla settimana dalle ore 8 alle 14. Non è possibile stabilire il bacino potenziale di utenza, poiché a questo ambulatorio non afferiscono solo gli utenti della Asl competente per territorio (SA1). Criteri di selezione e descrizione del campione
Dei 63 pazienti con diagnosi di PTSD afferiti nel periodo di osservazione ne sono stati inclusi 31. Sono stati esclusi i soggetti con altre patologie psichiatriche e/o abuso di sostanze essendo la finalità dello studio la valutazione dell’efficacia dell’EMDR nelle forme classiche del PTSD. Sono stati altresì esclusi i soggetti che erano incorsi nell’evento traumatico patogenetico prima dei sei mesi; ciò perché gli aa. considerano tale periodo un tempo utile per la stabilizzazione degli effetti duraturi del trauma non suscettibili di Gli utenti che presentavano vistosi sintomi dissociativi sono stati esclusi perché tale patologia interferisce con il funzionamento della tecnica dell’EMDR che di per sé crea una dissociazione tra il soggetto che racconta e che rivive contemporaneamente il trauma. Una controindicazione assoluta all’uso della tecnica perché essa potrebbe determinare scompenso. Nei casi dubbi, al fine di escludere falsi negativi, sono state utilizzate scale per la valutazione quantitativa Gli utenti sono stati suddivisi in due gruppi in base alla lista di attesa dell’ambulatorio. In pratica i pazienti che non potevano essere trattati con l’EMDR poiché al momento dello studio solo un operatore aveva sufficiente esperienza e requisiti per l’utilizzo dell’EMDR (due anni di formazione teorica ed un anno di supervisione), 19 utenti (11 femmine e 8 maschi di età compresa tra 19 e 61 anni , media + DS (37,15+11,73) sono stati trattati con EMDR (1 seduta settimanale della durata di un’ora per otto settimane + 2 sedute quindicinali di Il gruppo di confronto constava di 12 utenti (5 maschi e 7 femmine di età compresa tra 24 e 48 anni media + DS 36,58 + 6,93) ed è stato trattato con la sertralina alla dose di 100 mg/die, dopo un dosaggio di 25 mg/die nel corso della prima settimana di trattamento + psicoterapia di sostegno (1 seduta settimanale) per 12 Strumenti di valutazione
A tutti i soggetti selezionati è stata somministrata, previo consenso informato: a) una scheda per la raccolta dei dati socio-demografici; b) la versione DX della Clinician-Administered PTSD Scale
(CAPS)(1).
La CAPS è un'intervista strutturata per la valutazione dei sintomi del DPTS secondo il DSM-IV più altre 8 caratteristiche associate al È stata messa a punto presso il National Center for PTDS del Behavioural Science Division di Boston e del Neurosciences Division di West Haven per valutare la frequenza e la gravità di ciascun sintomo, l'impatto dei sintomi sulla vita sociale e lavorativa del soggetto, la gravità complessiva del disturbo, il miglioramento rispetto alla valutazione basale e la validità delle misurazioni effettuate. La scala consente di porre la diagnosi di DPTS, valutare la gravità dei singoli sintomi e del quadro clinico generale e misurare le modificazioni del quadro clinico in funzione del trattamento. La CAPS è costituita da due "form", la CAPS-l (o DX) per la diagnosi attuale e lifetime, e la CAPS-2(o SX) per la valutazione dei sintomi dell'ultima settimana. La valutazione è effettuata sulla base di quanto riferito dal paziente, anche se la valutazione finale deriva dall'insieme delle risposte del paziente, dall'affidabilità che hanno, per il clinico, tali risposte e dal comportamento del paziente durante Il periodo preso in considerazione per la valutazione, è stato, come indicato dagli estensori della scala nel form DX, il mese precedente La scala è stata messa a punto, come già accennato, anche per la valutazione della modificazione della sintomatologia dei pazienti in funzione del trattamento e d è stata da noi utilizzata nel pre e post- La CAPS valuta la frequenza e l'intensità dei 17 criteri diagnostici del per il DPTS, il disagio soggettivo, la compromissione del funzionamento sociale e lavorativo, la validità delle risposte all'intervista, la gravità ed il miglioramento globali, la colpa per aver commesso od omesso qualcosa in occasione dell'evento, la "colpa del sopravvissuto", la riduzione della partecipazione all'ambiente, la derealizzazione e la depersonalizzazione. Tanto la frequenza quanto la gravità dei sintomi sono valutati su di 17 dei 19 utenti trattati con EMDR hanno partecipato all’intero trial. Dei due che hanno abbandonato lo studio, due donne che avevano subito un lutto, una non si è presentata alla seconda seduta e l’altra dalla quarta in poi; entrambe non hanno dato spiegazioni. Dei 12 pazienti trattati con terapia farmacologia, 10 hanno portato a termine lo studio. Dei 2 drop out, anche in questo caso due donne, una ha lamentato nausea, nel passaggio alla dose piena del farmaco, l’altra ha optato dopo quattro settimane per una terapia psicoterapeutica ad Dopo il trattamento EMDR ( come già detto 1 seduta settimanale della durata di un’ora per otto settimane + 2 sedute quindicinali di verifica e chiusura della terapia), 11 su 17 pazienti (64,70%) non presentando più almeno sei dei diciassette sintomi previsti dal DSM IV non rispondevano più ai criteri diagnostici per il DPTS Dei 10 utenti trattati con sertralina, uno è del tutto guarito, 5 (50%) hanno ottenuto notevole giovamento dal trattamento data la cospicua riduzione della sintomatologia , pur rientrando, alla fine delle dodici settimane di cura, nei criteri per il DPTS. Dei 4 rimanenti , tre hanno tratto comunque qualche giovamento dalla terapia, anche se non statisticamente significativo; soltanto una donna che aveva subito una grave perdita non ha tratto alcun giovamento dal trattamento farmacologico (punteggio 4 all’item della gravità globale, rimasto Analizziamo ora le risposte agli items della CAPS somministrata prima e dopo i trattamenti, aggregando i dati secondo i tre gruppi sintomatologici corrispondenti ai criteri diagnostici del DSM IV TR (sintomi di rievocazione, sintomi di evitamento ed ottundimento, sintomi di iperarousal) più altri tre criteri previsti dal DSMIV TR: la sofferenza soggettiva, la compromissione della funzione sociale e la compromissione della funzione lavorativa. Non sono state rilevate differenze statisticamente significative tra i due gruppi prima dei trattamenti in rapporto alla frequenza ed alla gravità dei sintomi; unica eccezione l’iperattivazione che è risultata più marcata nel gruppo che è stato poi trattato con sertralina (Tabella Dopo i trattamenti, l’analisi statistica ha evidenziato una maggior efficacia dell’EMDR rispetto alla sertralina per quanto concerne i gruppi sintomatologici della rievocazione e dell’evitamento. Non essendo stata rilevata differenza statisticamente significativa nella significativamente maggiori , come riferito più sopra, nel gruppo che sarebbe stato poi trattato con la sertralina, è possibile evincere una maggior efficacia del farmaco rispetto alla tecnica psicoterapeutica in Per quanto concerne il confronto tra le risposte agli item prima e dopo il trattamento, le variazioni ottenute risultano avere significatività statistica in entrambi i gruppi del campione ad eccezione della compromissione delle funzioni lavorative per il gruppo trattato con EMDR e della compromissione delle funzioni sociali per il gruppo sottoposto a trattamento farmacologico (tabella B). Nel nostro studio l’EMDR si è dimostrata una tecnica efficace nella remissione sintomatologica del DPTS o almeno nel ridurre drasticamente i sintomi a tale disturbo correlati. Anche i soggetti trattati con un SSRI (sertralina) hanno risposto in maniera soddisfacente, sia pure in misura minore. Nel gruppo EMDR in particolare, i tre principali gruppi sintomatologici del DPTS si sono ridotti rispetto al punteggio basale. Entrambi i trattamenti sono risultati ben tollerati, anche considerando ( in modo del tutto arbitrario) come intolleranti i quattro casi di drop out. Sembrano necessari ulteriori studi per stabilire se esistano differenze nell’efficacia di questa tecnica sui vari cluster sintomatologici. Mentre la letteratura è abbastanza concorde nel ritenere i trattamenti psicoterapici combinati meno efficaci dell’utilizzo di una tecnica dell’applicazione della singola tecnica nella terapia combinata), mancano studi significativi sull’utilizzo di tecniche psicoterapeutiche 1. American Psychiatric Association DSM IV TR – MANUALE DIAGNOSTICO E STATISTICO DEI DISTURBI MENTALI- TEXT REVISION CON CASI CLINICI quarta edizione italiana Masson ed. 2000. 2. Berliner L Briere J. TRAUMA, MEMORY AND CLINICAL PRACTICE in TRAUMA AND MEMORY Williams LM Banyard VL ed London 1999 3. 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