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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/CURSO DE ODONTOLOGIA MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA INTEGRADA ETIOPATOGENIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL, RISCOS E CONDUTAS
PREVENTIVAS A SEREM EMPREGADAS NO ATENDIMENTO
ODONTOLÓGICO A PACIENTES HIPERTENSOS.
Seminário apresentado à Disciplina de Fundamentos de Clínica Integrada. Professor Responsável: Prof. Dr. José Leonardo Simone Módulo: Dezembro de 2001. SUMÁRIO
6- PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (MÉDICO) . 11 1 – INTRODUÇÃO
Hipertensão é a elevação anormal da pressão sangüínea sistólica arterial, em repouso, acima de 140 mm Hg e/ou a elevação da pressão sangüínea diastólica acima de 90 mm Hg. Aproximadamente 10 a 20 por cento da população adulta que freqüenta o dentista são afetados pela doença. Esta doença implica no endurecimento das paredes vasculares o que dificulta a passagem do fluxo sangüíneo. Embora, às vezes, se dê maior importância às elevações diastólicas, demonstrou-se que a hipertensão sistólica é um fator de risco importante para complicações cardiovasculares Normalmente, a hipertensão é uma doença assintomática até que se desenvolvam suas complicações que podem levar a comprometimento do coração, rins, cérebro, olhos e das artérias, limitando a atividade e encurtando a vida do paciente. Um indivíduo de 35 anos de idade, com uma pressão arterial de 150/100, não tratada, terá uma duração de vida 17 anos mais curta do que a média geral. Silenciosamente e sem apresentar qualquer sintoma, a hipertensão impede o funcionamento normal dos orgãos mencionados e de suas artérias, podendo acelerar a aterosclerose o que pode levar à doença cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais e falência renal. Após o diagnóstico se fazem necessário o uso de medicamentos entre os quais os diuréticos (Moduretic, Diclotride) e os beta- bloqueadores (Inderal), por apresentarem poucos efeitos colaterais. Os fármacos mais modernos como Capoten (inibidores de enzimas) e os conversores de angiotensina exemplo o Adalat, apresentam mais reações colaterais como cefaléia e vertigem. Os bloqueadores alfa- adrenérgicos, (Minipress) tem sido administrados a portadores de hipertensão e hipertrofia prostática, minimizando os fenômenos obstrutivos uretrais. Outro medicamento especial é o vaso dilatador Loniten que reduz a hipertensão mais grave, trazendo a pressão para níveis aceitáveis. Assim, a melhor conduta, frente à grande possibilidade do cirurgião-dentista estar adiante de um paciente hipertenso, seria a obtenção de uma anamnese bem detalhada, ressaltando aspectos importantes como a idade, a hereditariedade e os hábitos de vida deste paciente que muitas vezes desconhece ser portador da doença. A hipertensão é responsável por uma grande parcela de internação hospitalar, de incapacidade física e de óbito em pessoas com afcções cardiovasculares, fatos que criam a necessidade de adoção de medidas que permitam detectar e controlar a doença, a fim de minimizar os efeitos deletéreos e aumentar a expectativa e qualidade de vida do 2- EPIDEMIOLOGIA
Em termos de prevalência, é a entidade clínica de maior representatividade no mundo, admitindo-se que cerca de 10% a 20% dos adultos sejam acometidos por essa doença, atingindo percentuais acima de 50% para pacientes idosos. Nos Estados Unidos 58 milhôes de americanos tem hipertensão sendo que 27% (5% da raça branca, 2% outros e 20% da raça negra) destes não sabem, portanto não participam de nenhum programa de controle da doença. Segundos estudos 80% a 90% são do tipo essencial e os outros 10% aos de causa renal ou endócrinas. No que se refere à hipertensão arterial isoladamente, estudos encontraram, quanto à doença coronariana associada a homens de 45 a 62 anos, uma incidência cinco (5) vezes maior do que na população normal, nos diabéticos e nos obesos os hipertensos são o dobro dos normais. Antes do desenvolvimento dos meios terapêuticos de que hoje dispomos, a previsão de sobrevida média, para os portadores de doenças hipertensiva, ao serem diagnosticados, era de 20 anos, dos quais passariam os primeiros 15 com manifestações predominantemente sintomáticas, freqüentemente corrigíveis, e os últimos 5 anos com complicações cardíacas, cerebrais ou renais, geralmente progressivas. Porém o estudo de grandes grupos hipertensos tem demonstrado, em sua maioria, que existe significativa redução na incidência de complicações vasculares nos submetidos a tratamento hipotensor e aos cuidados de controle e avaliação dos pacientes. Segundo dados do Centro Nacional de Epidemiologia do Ministério da Saúde do Brasil (1993), estimava-se que 15% dos brasileiros com 20 anos ou mais fossem hipertensos, o que corresponderia na época a 11.965.565 de hipertensos para um total de 70.771.000 de adultos, atingindo percentuais acima de 50% para pacientes com mais de 65 anos. Segundo o Ministério da Saúde no Brasil cerca de 30% dos hipertensos do Brasil não sabem que possuem a doença. Sendo que acomete aproximadamente 10 a 20 % da população adulta que freqüenta o cirurgião-dentista. Noventa por cento dos pacientes hipertensos são portadores de hipertensão essencial (primária ou idiopática). Este diagnóstico, simplesmente, indica que o desequilíbrio entre as três variáveis fisiológicas citadas é de etiologia desconhecida. Os 10 por cento de pacientes restantes têm hipertensão secundária que, na maior parte das vezes, resulta de doença renal primária, embora a doença renovascular e as lesões das glândulas adrenais (p. ex., doença de Cushing, aldosteronismo e feocromocitoma) também possam contribuir para a condição. Enquanto algumas formas de hipertensão secundária podem ser tratadas e curadas cirurgicamente, o controle da hipertensão essencial requer o uso prolongado de medicamentos que podem afetar o tratamento dentário. 3- ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Fisiologicamente, a pressão sangüínea arterial é função do débito cardíaco, do volume líquido intravascular e da resistência dos vasos periféricos, que diminuem a luz vascular impedindo a irrigação normal provocando o aparecimento da hipertensão. Os níveis pressóricos, bem como outros fatores associados como diabetes, tabagismo, obesidade, idade acima de 60 anos, história familiar, presença ou ausência de lesão em órgãos determinam o risco de comprometimento sistêmico do indivíduo a doença. A descarga simpática provocada pelo tratamento odontológico pode desencadear uma crise hipertensiva em pacientes com problemas de pressão alta, podendo afetar a função de orgãos vitais como coração, A hipertensão, precipitando a aterosclerose, afeta o indivíduo adversamente. Estudos epidemiológicos demonstraram que a hipertensão moderada, sem tratamento, está associada ao aumento da morbidade e mortalidade por doença cerebrovascular, doença vascular periférica, doença renal e doença cardiovascular. Estudos prospectivos também mostraram que o controle da hipertensão é eficaz na prevenção de acidentes cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva e, em menor grau, aterosclerose coronária. O tratamento da hipertensão moderada tem suscitado controvérsia, mas está-se acumulando evidência de que a hipertensão moderada, não tratada, também está associada ao comprometimento progressivo de órgãos terminais. Visto que, usualmente, a hipertensão é assintomática, o controle rotineiro é importante na detecção da doença e na prevenção de suas seqüelas a longo prazo. Baseados nestes achados, torna-se possível determinar diferentes grupos de risco e indicar o melhor tratamento para a hipertensão. Lesões em ógãos como nas nefropatias, retinopatias, acidentes vascular cerebral, isquemia vascular transitória e cardiopatias como hipertrofia ventricular, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca também são decisivas ao optar pelo tratamento medicamentoso associado a mudanças no estilo de vida. Ao se diagnosticada, a hipertensão deve ser tratada imediatamente com medidas preventivas. A indicação do tratamento farmacológico dependerá dos níveis pressóricos apresentados e reconfirmados (pressão diastólica acima de 95 mmHg) e da eminência ou presença de A alteração pressora uma vez instalada, apresenta uma tendência de crescer e de auto perpetuar-se, devido à ativação de mecanismos multifatoriais intrínsecos, que tendem a diminuir significativamente a expectativa de vida. A solicitação crônica do sistema circulatório por uma função corporal aumentada pode criar condições apropriada para o início da elevação de pressão. A partir deste momento, e principalmente quando associado a fatores de risco como obesidade, fumo, álcool, sedentarismo, estresse e precedente familiar, instala-se assintomaticamente a hipertensão arterial, agravando-se lenta (benigna) ou rapidamente (maligna) pela ação de mecanismos de retroalimentação positiva, ativados e potencializados por disfunções renais, cardíacas, endócrinas, nervosas, ou por agentes etiológicos desconhecidos (essenciais). 4- SINAIS E SINTOMAS GERAIS
Sinais são manifestações clínicas da doença podem ser percebidos por meio dos sentidos naturais do, homem. Assim, podemos identificar mudanças de coloração de um dente ou mucosa e etc. Sintomas correspondem a desvios do normal que somente são percebidos pelo paciente, que informará ao cirurgião-dentista. O mais clássico exemplo de sintoma é a dor, portanto por sintomatologia ou quadro clínico se entende um conjunto de sinais e sintomas presentes em determinada doença e constitue a menor parcela do diagnóstico. A avaliação médica do paciente hipertenso começa pela história detalhada e pelo exame físico. Esta doença esta ligada a pessoas com tensão nervosa e agitação, dieta rica em proteínas e obesidade, provoca uma estimulação anormal do sistema nervoso simpático por medo, emoção, angústia, repressão, apresentando como sinais e sintomas as seguintes características: Dor de cabeça, tonturas, mal-estar, respiração curta, perda de peso, apetite, vômitos, diminuição do apetite sexual e queixas oculares. A crise pode ocorrer no consultório em decorrência de uma somatória de estímulos: dor, estresse, injeção de anestésicos com vasoconstritor. Hipertensos apresentam odontalgias pelo aumento da pressão, que provoca uma congestão pulpar. Certos pacientes podem ficar particularmente tensos e apresentar elevação passageira da pressão As seguintes categorias constituem orientado razoável para o dentista:
turvação da visão, cefaléia ou alterações 5 – TRATAMENTO MÉDICO
O dentista deveria desempenhar papel principal na detecção da hipertensão, pois tem contato com pacientes em inúmeras consultas e em revisões semestrais: O controle da pressão arterial dos pacientes é tarefa fácil e constitui aspecto importante do tratamento médico-dentário completo, visto que os pacientes hipertensos freqüentemente são assintomáticos. A maioria dos médicos tem adotado uma abordagem passo a passo, no tratamento da hipertensão. Para os pacientes com hipertensão leve, geralmente são prescritos diuréticos. Se os diuréticos não controlarem a hipertensão, podem ser adicionadas drogas mais potentes (drogas de “segunda ordem”) (Quadros Sinópticos 4-III e 4-IV). Para os pacientes com hipertensão moderada, poderão ser necessárias várias drogas de “segunda ordem”. Um regime comum pode incluir o uso da hidralazina combinada ao propranolol. Os pacientes com hipertensão grave freqüentemente tomam drogas ainda mais potentes (de “terceira ordem”), tais como a guanetidina ou Além de representar papel decisivo na verificação da hipertensão, o dentista também deve saber como a hipertensão pode complicar o tratamento dentário. A hipertensão mal controlada pode aumentar de modo agudo, diante de situações de tensão, e precipitar a angina, a insuficiência cardíaca congestiva ou, raramente, um acidente cerebrovascular (p. ex., apoplexia, hemorragia). A atenção cuidadosa com a pressão arterial, antes do tratamento dentário, diminui o risco do aparecimento destes problemas O dentista pode avaliar a gravidade da hipertensão do paciente através da história médica, do exame físico e da consulta ao médico do paciente. Freqüentemente, os pacientes assinalam uma história de hipertensão, no questionário da saúde. O dentista, então, deve determinar a época do diagnóstico, o tratamento anterior e o atual (Quadro Sinóptico 4-IV), e complicações (Quadro Sinóptico 4-I). Mais importante, o dentista deve informar-se sobre os tipos e doses da medicação atual (Quadro Sinóptico 4-V) e notar principalmente modificações recentes Uma lista dos medicamentos do paciente dará idéia da gravidade da hipertensão e alertará o dentista para possíveis efeitos colaterais capazes de complicar o tratamento dentário (Quadro Sinóptico 4- VI). Os pacientes que usam diuréticos têm depleção significativa do volume e ligeiras modificações ortostáticas da pressão arterial. Os diuréticos também podem acarretar redução do potássio sérico, usualmente assintomática, que pode agravar arritmias em portadores de doenças cardíacas subjacentes. Os pacientes que usam vasodilatadores potentes, como hidralazina, prazosin, minoxidil ou guanetidina, podem apresentar alterações ortostáticas significativas da pressão arterial. Ao passar da posição horizontal para a posição vertical, o paciente pode sentir-se tonto, atordoado, e pode até mesmo desmaiar. Assim, é importante tirar a pressão arterial do paciente em posição horizontal e evitar mudanças bruscas de posição. Os pacientes devem ser avisados para soerguer-se lentamente e balançar as pernas antes de levantar, terminado o tratamento. Os pacientes que tomam reserpina podem apresentar depressão significativa. Alguns pacientes que estão tomando propranolol podem manifestar insuficiência cardíaca congestiva ou respiração difícil. Ocasionalmente, tem sido descrita uma síndrome de suspensão, após a interrupção súbita do tratamento pela clonidina. Cefaléia, palpitações, suores e elevação da pressão arterial podem aparecer depois da última dose. Os pacientes que necessitam de grandes doses de clonidina (e.g., acima de 0,6 mg por dia) para controlar a pressão arterial podem necessitar da substituição por outras drogas anti- hipertensivas, em caso de tratamento dentário cirúrgico extenso (p. ex., Tipo VI em hospital), quando for previsto que não poderão tomar medicamentos Durante o exame inicial, todo novo paciente deve ter sua pressão sanguínea anotada. Todas as leituras acima de 140/ 90 (sistólica e diastólica, ou ambas) devem ser verificadas nas consultas seguintes. Se a pressão do paciente foi inferior a 140/90, basta repetir a verificação anualmente. O paciente com hipertensão deve ser avaliado repetidamente. A ansiedade que acompanha o exame dentário pode ser responsável pela elevação temporária da pressão arterial em pessoa normal sob os demais aspectos. Entretanto, resultados repetidos acima de 150/100, em qualquer paciente, justificam o encaminhamento do paciente ao médico para 6- PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (MÉDICO)
Categorias de tratamento dentário
a. Procedimentos não - cirúrgicos
1. Tipo I – Exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, moldes para 2. Tipo II – Restaurações simples, profilaxia (supragengival), ortodontia 3. Tipo II – Restaurações mais complexas, raspagem e polimento da raiz b. Procedimentos cirúrgicos
1. Tipo IV – Extrações simples, curetagem/gengivoplastia. 2. Tipo V – Extrações múltiplas, cirurgia com retalho ou gengivectomia, extração de dente incluso, apicetomia. 3. Tipo VI – Extrações de toda uma arcada/em toda a boca ou cirurgia com retalho, extração de múltiplos dentes inclusos, cirurgia ortognática. Depois de conhecido o tipo de hipertensão, o dentista pode fazer o plano de tratamento (Fig.1). Não há substitutivo para o tratamento Paciente
Apenas Tipo I, adiar os demais tratamentos Moderada (160-170/105-115) Consulta médica Sedação para cirurgia menor (Tipo IV) Figura 1. Orientação para o tratamento dentário dos pacientes hipertensos. O controle da ansiedade é um complemento terapêutico importante no tratamento dentário do paciente hipertenso. A relação com o paciente, portanto, é fundamental. À medida que as dificuldades do tratamento dentário aumentam, o mesmo acontece com o grau de ansiedade do paciente. Antes de tratamentos dentários que podem gerar ansiedade, o dentista deve tirar a pressão arterial do paciente, a fim de verificar o estado do paciente no momento da consulta. A hipertensão mal controlada pode exigir reescalonamento do tratamento ou necessitar de sedação Vários efeitos colaterais sintomáticos, tais como desidratação, hipotensão ortostática, sedação, impotência, xerostomia e depressão, estão associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente para a hipertensão. O médico, portanto, na escolha combinação de drogas e da dose, deve, obter o equilíbrio entre a eficácia no controle da pressão arterial e os efeitos colaterais que podem afetar de modo adverso a cooperação do paciente. O controle ideal da pressão arterial requer interação prolongada entre médico interessado e o paciente desejoso de cooperar. As drogas anti-hipertensivas constituem os meios mais importantes de tratamento, devendo ser consideradas auxiliares todas as demais medidas. É preferível salientar o papel das drogas anti-hipertensivas e interferir o mínimo possível no tipo de vida do paciente. A ênfase excessiva na dieta, na restrição do sal e do fumo, excluindo o tratamento medicamentoso é, provavelmente, uma atitude que não se justifica. Depois de considerar devidamente o efeito da ansiedade sobre o tratamento dentário específico planejado, pode ser seguida a seguinte Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada. O paciente com
hipertensão leve ou controlada suportará todos os tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples (Tipos I II III e IV) executados normalmente. As extrações múltiplas, ou a cirurgia periodontal por quadrantes ou em toda a arcada, ou outros atos cirúrgicos (Tipos V e VI), podem exigir o emprego das várias técnicas de sedação, incluindo analgesia pela inalação de N2O/O2 ou sedativos ou tranqüilizantes por via oral, como o diazepam (Valium), Paciente com Hipertensão Moderada. O paciente com hipertensão
moderada não diagnosticada deve ser encaminhado ao médico para avaliação. O paciente com hipertensão diagnosticada, tratada, mas ainda assim moderada, deve voltar ao médico a fim de rever o tratamento e, possivelmente, para tratamento mais intensivo. O dentista deve consultar o médico do paciente, ao iniciar o plano de tratamento, para tomar possível a integração dos tratamentos médicos e dentário. Os pacientes com hipertensão moderada podem ser submetidos a tratamentos não cirúrgicos (Tipos I e II e grande parte do Tipo III) pelos métodos normais. Preparos para coroas e pontes (algum Tipo III) e todos os atos cirúrgicos simples (Tipo IV) devem utilizar sedação complementar. Os atos cirúrgicos intermediários e extensos (Tipos V e VI), geralmente não devem ser executados no consultório, nos pacientes com hipertensão moderada. Na hipertensão mal controlada, a cirurgia dentária pode acompanhar-se de sangramento abundante. Precedida de sedação adequada ou anestesia geral, a cirurgia pode ser mais bem executada em ambiente cirúrgico hospitalar, onde existe suporte médico para controle da hipertensão aguda. Com operador treinado e experiente, em consultório bem equipado para atendimento de emergências, pode justificar-se o tratamento, fora do hospital, de alguns pacientes que necessitam de cirurgia moderadamente complicada (Tipo V). Paciente com Hipertensão Grave. O paciente com hipertensão grave deve
ser submetido apenas ao exame (Tipo I) e encaminhado ao médico para controle, antes de tratamento dentário adicional. Paciente com Hipertensão Maligna. A hipertensão maligna é uma urgência
médica e o paciente deve ser encaminhado ao médico para intervenção Deve-se considerar ainda a chamada “hipertensão do jaleco
branco”, uma condição de elevação da pressão notada apenas na clínica,
quando ele se encontra na expectativa ou tensão do atendimento odontológico ou médico, mas que se mantém normal em outras situações Hoje utiliza-se Monitoramento Ambulatorial da Pressão
Arterial (MAPA) como alternativa para “hipertensão do jaleco branco” ou
controle domiciliar, ela permite que seja realizada um grande número de medidas, usualmente em 24 horas ou na rotina do paciente, possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono. Equipamentos utilizados para a medida da pressão arterial pelo
profissional, paciente ou familiar:
Esfigmomanômetro de coluna de mercúrio; Aparelhos oscilométricos semi ou automáticos com deflagação manual de Exemplos de avaliação e tratamento dentário do paciente hipertenso
Avaliação
Três pacientes comparecem ao consultório para tratamento dentário extenso. Em todos, verifica-se que a pressão arterial (PA) é de Paciente Nº 1 (PA 165/105). Este paciente jamais foi informado de que é
hipertenso, não está tomando remédios e não se submete a exame médico Paciente Nº 2 (PA 165/105). Teve sua hipertensão diagnosticada três anos
atrás. Atualmente, está tomando 50 mg de hidroclorotiazida (Hydrodiuril) e 0,2 mg de clonidina, por dia. O paciente não consulta o médico há mais de Paciente Nº 3 (PA 165/105). Teve sua hipertensão diagnosticada dois anos
atrás. No momento, está tomando 100 mg de guanetidina e 80 mg de rurosemida (Lasix) diariamente. Tem sido acompanhado de perto pelo médico e sua medicação tem sido reajustada mensalmente. Discussão do tratamento dentário
Embora os pacientes tenham hipertensão moderada, a natureza de sua doença é diferente, assim como o tratamento dentário Paciente Nº 1. É portador de hipertensão moderada não diagnosticada
anteriormente. Este paciente deve ser encaminhado ao médico para avaliação. A probabilidade de a avaliação médica revelar hipertensão essencial é de 90 por cento. Diferente das formas secundárias de hipertensão, que podem ser abordadas cirurgicamente, a hipertensão essencial exige tratamento prolongado. O médico, provavelmente, a princípio tentará controlar a pressão arterial com diuréticos. Se o controle não for conseguido com as doses ideais de diuréticos, será necessário acrescentar drogas de segunda ordem, tais como a metildopa ou o propranolol. O tratamento dentário deste paciente deverá limitar-se a procedimentos não cirúrgicos (Tipos I, II e III). A medida que a pressão for razoavelmente controlada, podem ser executados tratamentos mais extensos, usando técnicas de sedação simples, tais como inalação de N2 O/O2 ou diazepam (Valium) por via oral. Paciente Nº 2. Este paciente também tem hipertensão moderada e começou
um tratamento anti-hipertensivo. Entretanto, as doses baixas de diuréticos e a clonidina, medicamento de segunda ordem, não controlaram suficientemente sua pressão arterial. Além disso, não consulta o médico há um ano. O dentista deve comunicar-se com o médico para reavaliação do estado do paciente, e deve prever modificações do esquema terapêutico a fim de assegurar melhor controle da pressão arterial. Tratamento dentário mais complexo deve ser adiado até ser atingido um nível de pressão “controlada”. Com a pressão atual do paciente, entretanto, o dentista pode fazer o exame e executar normalmente tratamentos simples (Tipos I e II). Para restaurações mais extensas (Tipo III) poderá ser necessário o emprego de técnicas de sedação simples, tais como diazepam por via oral ou Inalação de N2O/O2. Procedimentos cirúrgicos simples (Tipo IV) poderão exigir sedação mais intensa, como o uso de diazepam por via endovenosa. Para os atos cirúrgicos mais extensos (Tipos V e VI) é aconselhável a hospitalização, a fim de sedar o observar de perto o paciente. Alguns atos cirúrgicos extensos (Tipo V) podem ser realizados por um operador hábil, fora do hospital, com sedação adequada. A dose de cionidina administrada a este paciente é bastante baixa, e a “hipertensão em ricochete” pela suspensão da droga não constitui preocupação séria. Nos pacientes que fazem uso de doses elevadas de clonidina, e nos quais se espera não poderem tomar medicamentos por via oral por mais de 24 horas, deve-se consultar o médico, e talvez seja necessário o uso de anti-hipertensivos alternativos, durante o tratamento. O Paciente Nº 3 tem hipertensão moderada, mesmo com o uso de agentes
anti-hipertensivos razoavelmente potentes (guanetidina e furosemida). Apesar do tratamento médico ativo e da observação atenta pelo médico, a pressão arterial deste paciente não está bem controlada, não se podendo esperar melhora. O médico do paciente deve ser consultado, a fim de discutir o melhor modo de tratamento durante o atendimento dentário. O exame e algumas restaurações simples (Tipos I e II) podem ser feitos normalmente, porém poderá ser necessária sedação leve complementar com diazepam oral ou inalado de N2O/O2. A pressão arterial deve ser verificada com freqüência, durante o tratamento dentário. O tratamento não cirúrgico extenso e a cirurgia simples (Tipos III e IV) necessitarão de sedação complementar. A cirurgia periodontal e bucal extensa (Tipos V e VI) será realizada de modo mais seguro em hospital, com sedação mais profunda ou anestesia geral. Como o paciente está tomando guanetidina e furosemida, as alterações ortostáticas da pressão arterial constituem preocupação significativa. Deve-se avisar o paciente para se levantar lentamente, depois do tratamento dentário, e balançar as pernas durante um ou dois minutos, antes de ficar de pé, para evitar problemas com a Estes exemplos servem para mostrar que embora possam ser encontradas pressões idênticas, o tratamento médico e dentário e as possíveis complicações da medição são completamente diferentes. A prevenção do ataque de hipertensão pode ser feita pelo preparo psíquico do paciente e administração de barbitúricos cerca de 30 minutos antes da intervenção com autorização médica, e vasodilatadores coronarianos como aminofilina, via sublingual (extrema utilidade na redução rápida de uma crise), não se deve usar drogas com vasoconstritores e evitar sessões prolongadas e procedimentos dolorosos. ESQUEMAS DE TRATAMENTO
QUADRO SINOPTICO 4-I
HIPERTENSÃO: INFORMAÇÃO GERAL
Pressão sangüínea arterial em repouso acima de 140, sistólica, Dez a vinte por cento dos pacientes adultos. Assintomática na maioria dos pacientes. Ocasionalmente pode causar cefaléia, turvação da visão ou alteração do estado mental. Essencial (primária ou idiopática) em 90%. Secundária a doenças do parênquima renal, renovasculares ou das adrenais, em 10%. QUADRO SINÓPTICO 4-II
HIPERTENSÃO: TRATAMENTO MÉDICO
OBJETIVO DO EXAME E DOS ESTUDOS MÉDICOS Excluir as formas secundárias de hipertensão. Hipertensão essencial: Terapia medicamentosa, Tentar obter o equilíbrio entre medicamentos eficazes e o QUADRO SINÓPTICO 4-III
HIPERTENSÃO: TERAPIA MÉDICA
Diuréticos (com ou sem suplemento de potássio) Diuréticos e um medicamento de “Segunda ordem”, como: Diuréticos e combinações de medicamentos de segunda ordem, tais como hidralazina e propranolol QUADRO SlNÓPTICO 4-IV
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS PARA A HIPERTENSÃO ESSENCIAL
QUADRO SINÓPTICO 4-V
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS USADAS COMUMENTE
QUADRO SINÓPTICO 4-VI
EFEITOS COLATERAIS COMUNS DOS MEDICAMENTOS ANTI-
HIPERTENSIVOS
Broncoespasmo e insuficiência cardíaca congestiva, em alguns Xerostomia, raramente hipertensão em ricochete QUADRO SINÓPTICO 4-VII
AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO PELO DENTISTA
Época em que a hipertensão foi descoberta. Esquema terapêutico – atual e modificações recentes, doses e Presença de complicações em órgãos terminais – apoplexia, doença renal, doença das artérias coronárias. EXAME (REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL)
Tirar a pressão arterial na primeira consulta e anualmente, em Nos pacientes com valores iniciais de 140/90 ou mais, tirar a pressão arterial em todas as consultas. Tirar a pressão arterial de todos os pacientes antes dos Tirar a pressão arterial durante tratamento prolongado de pacientes com diagnóstico de hipertensão ou suspeito de ser hipertenso. QUADRO SINÓPTICO 4-VIII
CONDUTA PARA O TRATAMENTO DENTÁRIO ESPECIFICO*
Controlada (PA 140/90) e I, II, III, (IV) Idêntica, com ou sem “técnicas de sedação” ou revisão do tratamento médico com o mesmo outros tipos de tratamento devem ser adiados até ser * A primeira consideração no tratamento dentário adequado do paciente hipertenso é o controle e o tratamento a longo prazo pelo médico. As “técnicas de sedação” são úteis apenas como complemento a curto prazo, para completar certos tratamentos dentários e controlar adequadamente a ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial. 7- CONSIDERAÇÕES FINAIS
- A redução no grau de estresse, bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos no atendimento - A administração de anestésicos locais associados a vasoconstritores adrenérgicos não deve ser indicada a hipertensos que fazem uso de medicação, pois estes pacientes podem ser susceptíveis a possíveis precipitações de episódios hipertensivos. - Dentre os vasoconstritores adrenérgicos associados aos anestésicos locais utilizados na Odontologia, a epinefrina é a mais indicada em hipertensos controlados no estágio I ou II. - A classificação dos pacientes pelos tipos de hipertensão é importante na indicação das categorias de tratamento dentários, evitando acidentes em orgãos terminais, (coração-infarto, cérebro-avc e rins-falência). - No tratamento dentário do paciente hipertenso é necessário o controle e o tratamento a longo prazo pelo médico. - As técnicas de sedação são úteis apenas como complemento a curto prazo, para completar certos tratamentos e controlar adequadamente a ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial. - O Monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é muito importante para o paciente acompanhar as alterações que esta sujeito no seu dia e assim perceber onde ocorrem alterações significativas e passar - Para manter a pressão normal é importante além do fator hereditariedade, controlar: obesidade, ingestão de sal, bebidas alcóolicas, realizar atividades físicas, evitar o fumo e o estresse. - Os hipertensos devem ser orientados dos sinais e sintomas da hipertensão, para controle e acesso aos cuidados imediatos necessários. - A crise pode ocorrer no consultório em decorrência de uma somatória de estímulos: dor, estresse, injeção de anestésicos com vasoconstritor. A prevenção do ataque de hipertensão pode ser feita pelo preparo psíquico do paciente e administração de barbitúricos cerca de 30 minutos antes da intervenção com autorização médica, e com vasodilatadores coronarianos como aminofilina, via sublingual (extrema utilidade na redução rápida de uma crise), não se deve usar drogas com vasoconstritores e evitar sessões prolongadas e procedimentos - Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz com a associação do vasoconstritor epinefrina bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos - O alto índice da doença indica a necessidade de adoção de uma rotina de verificação de pressão arterial antes de iniciar qualquer tipo de tratamento, pois o diagnóstico da hipertensão arterial pode servir para evitar reações adversas no trans e pós-operatório. - A adoção desta conduta pelo cirurgião-dentista é fundamental, pois com o diagnóstico precoce da doença beneficia-se o profissional, que irá preparar um plano de tratamento baseado nas condições sistêmicas do paciente, diminuindo ou evitando a ocorrência de crises hipertensivas. 8- REFERÊNCIAS
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