MALADIE PROFESSIONNELLE CERTIFICAT MEDICAL Initial de Prolongation de Rechute de Guérison de Consolidation (cocher la case utile)
Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………., certifie avoir examiné le : …………………………………………. M(me) : ……………………………………………………………… Nom de jeune fille : ………………….………………………………………………………………………………………… Profession : ………………………………………………………………………….……………………, qui a été atteint(e)
d’une maladie professionnelle constatée le
Cet examen permet de constater et de conclure ce qui suit : Constatations détaillées :
S’il s’agit d’un certificat initial indiquer notamment la nature et l’origine présumée de la maladie professionnelle
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Résultats des examens complémentaires : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de début des manifestations : Agent responsable : ………………………………………………………….…………. N° Tableau (voir verso) : * Conclusions (biffer les lignes et mentions inutiles) - Des soins sont nécessaires jusqu’au : inclus - Une hospitalisation est nécessaire jusqu’au : inclus
(dans ce cas préciser l’établissement) ………………………………….…………………………….
- Un arrêt de travail est nécessaire jusqu’au inclus
Avec autorisation de sortie de ………… h ………… mn à …………… h ………. mn
- La reprise de travail est possible à compter du - La guérison est atteinte à compter du - La consolidation des lésions est réalisée depuis le
avec des séquelles n’entraînant pas une incapacité permanente. avec des séquelles entraînant une incapacité permanente évaluée à …………… %
Certificat établi le : ………………… Cachet du Médecin ou Signature du Médecin de l’établissement Tableaux des Maladies Professionnelles I- Maladies Professionnelles causées par les II- Maladies Professionnelles causées par les hydrocarbures, leurs composés substances minérales toxiques : et leurs dérivés
20- Le chlorure de méthyle 21- le tétrachlorure de carbone
3- L’arsenic et l’hydrogène arsenié
23- les dérivés halogénés des hydrocarbures aliphatiques (indiqués dans le
5- Le phosphore et les sosquisulfures de phosphore.
25- Les amines aliphatiques et alicytiques 26- Le disulfure de carbone
28- L’aldéhyde formique et ses polymères
29- Le furfural et l’alcool furfurylique
10- Le fluor, l’acide fluorydrique et ses sels minéraux.
30- les dérivés nitrés des glycols et du glycérol
31- Le benzène et tous les produits en renfermant
32- les dérivés halogènes des hydrocarbures aromatiques 33- les amines aromatiques et leurs dérivés
13- Les poussières de carbures métalliques frittés
14- Les poussières et les fumées d’oxyde de fer
35- Les dérivés nitrés et chloronitrés des hydrocarbures benzéniques
36- Les dérivés nitrés du phénol, le pentachlorophénol, les pentachlorophénates
16- Le sélénium et ses dérivés minéraux
et les dérivés halogénés de l’hydroxybenzonitrile.
17- Les poussières minérales renfermant de la silice
37- Les goudrons de houille, Les huiles de houille, brais de houille et huiles
38- Les extraits aromatiques du pétrole et les suies de combustion des produits
39- Les huiles et graisses d’origine minérale ou de synthèse.
40- Les solvants organiques liquides à usage professionnel.
III- Maladies Professionnelles causées par les matières plastiques : IV- Maladies Professionnelles causées par les
41- Les résines époxydiques et leurs constituants.
pesticides :
45- Les pesticides anticholinestérasiques organophosphorés
et les carbonates, et les pesticides organochlorés
V- Maladies Professionnelles causées par les médicaments et enzymes : VI- Maladies Professionnelles causées par les poussières végétales
47- Les pénicillines et leurs sels et les céphalosporines
53- Les poussières textiles végétales
55- Les poussières de foin et les produits végétaux moisis
VII- Maladies Respiratoires Professionnelles causées par d’Autres VIII- Dermatoses Professionnelles causées par des Agents Allergisants : Agents Allergisants et/ou Irritants :
58- Les autres agents responsables des affections respiratoires de
59- Les autres agents responsables des dermatoses
eczématiformes de mécanisme allergique.
IX- Maladies Professionnelles causées par les agents infectieux : X- Maladies Professionnelles causées par les agents et ambiances physiques
60- Les brucelloses. 61- Les spirochétoses professionnelles.
64- Le tétanos professionnel 65- Les ricketsies.
68- Les pasteurelloses professionnelles 69- Le rouget du porc
70- Les hépatites virales professionnelles.
71- La rage professionnelle. 72- L’anguillilose professionnelle.
XI- Maladies Professionnelles causées par les Gaz :
74- Les mycoses cutanées, le périonyxis et l’onyxis d’origine
75- Les agents infectieux contractés en milieu d’hospitalisation.
CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI Data di nascita Qualifica Amministrazione Incarico attuale Responsabile - Struttura Semplice Day Hospital Riabalitativo Numero telefonico dell’ufficio Fax dell’ufficio E-mail istituzionale TITOLI DI STUDIO E PROFESSIONALI ED ESPERIENZE LAVORATIVE Titolo di studio SPECIALISTA IN MEDICINA FISICA E DELLARIABILITAZIO
Randomized double-blind controlled study with sublingualcarbamylated allergoid immunotherapy in mild rhinitis due tomitesBackground: The clinical efficacy of sublingual immunotherapy (SLIT) in miteallergy and in mild disease is still a matter of debate, thus we performed a long-Methods: The study was randomized, double-blind and placebo-controlled. After a 1-year assessment, 68 patients with m
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