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ARTIGO DE REVISÃO
Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento Oral Mucositis: pathobiology, prevention and treatment Introdução: A mucosite representa a alteração bucal mais comum nos
pacientes que se submetem à radioterapia de cabeça e pescoço e repre- senta um importante fator de risco para infecções de ordem sistêmica. O mapeamento dos genes de expressão desta afecção foi feito, podendo-se identifi car cinco fases da mucosite, as quais especifi cam características peculiares patobiológicas a cada uma delas.
Objetivo: Várias substâncias têm sido testadas para aliviar a sintoma-
tologia e reduzir os quadros desta infl amação com resultados diversos,
havendo necessidade de investigação mais profunda para instituciona-
lização de protocolos apropriados.
Método: Foi realizada uma busca ativa pelas principais referências es-
pecializadas na área. Os autores descrevem a patobiologia da mucosite
e as principais medidas terapêuticas e preventivas adotadas pela comu- 2Pós-Graduação da Universidade Federal Considerações fi nais: As intervenções antimicrobianas podem reduzir
da Paraíba, Unidade Acadêmica de Saúde, a biomassa bucal, auxiliando no controle da mucosite.
Palavras-chave: Mucosite; Patobiologia; Tratamento.
Pesquisas, COESP, João Pessoa-PB, Brasil ABSTRACT
Introduction: Mucositis represents the more common buccal altera-
tion in the patients who submit x-ray of head and neck and represents Correspondência
an important risk factor for infections of sistemic order. The mapping of the gens of expression of the affection was fact, being able itself to Rua Santa Cavalcante 169, Praia do Poço, identify fi ve phases of the mucositis, which specify pathobiology cha- Objective: Some substances have been tested to sintomatology and to
reduce the infl ammation with diverse results, having necessity of deeper
inquiry for institutionalization of appropriate protocols.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):133-138 Method: Active search for the main references specialized in the area
was carried through. The authors describe the pathobiology of the mu-
cositis and main measured therapeutical and the preventive ones adop-
ted by the scientifi c community.
Conclusion: The antimicrobials interventions can reduce the buccal
biomass, assisting in the control of the mucositis.
Key words: Mucositis; Pathobiology; Treatment.
A mucosite é uma complicação da terapia antineo- plásica. Em pacientes que recebem radioterapia de cabeça e pescoço, a mucosite oral têm seu efeito Foi realizada uma busca ativa pelas principais re- potencializado, podendo signifi car a interrupção ferências especializadas na área. Os autores des- do tratamento, resultando impacto no controle do crevem a patobiologia da mucosite e as principais tumor local e sobrevida do paciente1.
medidas terapêuticas e preventivas adotadas pela comunidade científi ca. Foi realizada uma revisão Todos os pacientes, sob este tratamento, desen- bibliográfi ca sobre o tema, utilizando artigos pu- volvem algum grau de mucosite oral, sendo, a se- blicados de 1978 a 2010 em periódicos indexados veridade da mesma, infl uenciada por fatores do nas bases de dados Scielo, PubMed, Medline.
paciente e fatores do tratamento. Estima-se que aproximadamente 60% dos pacientes que rece-bem apenas radioterapia e que 90% dos que rece- bem a combinação radioterapia e quimioterapia, Historicamente, a mucosite era vista como o resul- desenvolverão mucosite oral severa2 .
tado exclusivo de danos ao epitélio, onde, as célu- las proliferantes da mucosa e tumorais seriam alvo Como consequência da mucosite, pode haver dos antineoplásicos, consequentemente o epitélio sintomatologia dolorosa tão intensa que opióides basal era injuriado e observaríamos sua morte. A podem ser requeridos, e o risco de infecção com normal reposição da mucosa estratifi cada era se- Streptococcus viridans é grande, e está associado veramente comprometida, não sendo as células re- com o aumento da morbidade e mortalidade3,4.
postas à mucosa, que se tornava atrofi ada e seria, então, suscetível à traumas funcionais, e a mucosa Quando saudável, a proteção contra infecção in- era danifi cada até o desenvolvimento de úlceras e, clui a mucosa intacta, renovação celular, proteção com a quebra da barreira mucosa, bactérias pene- salivar, a presença de fatores específi cos do hospe- deiro, além da supressão da fl ora patogênica pela fl ora indígena, e, quando da radioterapia, muitos O dogma da mucosite como apenas um proces- desses mecanismos fi cam comprometidos5.
so epitelial foi extinto. O mapeamento dos genes de expressão da mucosite foi feito, podendo-se Várias substâncias têm sido testadas para aliviar identifi car cinco fases patológicas da mucosite: a sintomatologia e reduzir os quadros de muco- Iniciação (imediatamente após a exposição à ra- site, havendo necessidade de investigação mais dioterapia ou quimioterapia. A quimioterapia e a profunda para institucionalização de protocolos radioterapia produzem oxigênio reativo, um ra- dical livre, que causa danos ao tecido e inicia a Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):133-138 Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento cascata de eventos biológicos, causando dano ao Produção de citocinas, como TNF, IL-6 e IL-1 DNA das células basais do epitélio, gerando morte são ativadas, uma vez que os lipopolissacarídeos celular); Regulação e Geração de mensagem (há a microbianos são transportados através das célu- transcrição de fatores como NF-KB, o qual é ati- las epiteliais para interagir com macrófagos. In- vado, e transcreve fatores que regulam genes que fl amação local e os efeitos das citocinas induzem controlam a síntese de proteínas biologicamente mudanças na permeabilidade vascular, recrutan- ativas, as citocinas, as quais são encontradas au- do novas células infl amatórias e acumulação de mentadas no sistema circulatório dos pacientes. produtos tóxicos. Logo, a minimização deste pro- Sua ativação ocorre no epitélio, paredes dos vasos cesso, com a erradicação dos principais micror- e tecido conjuntivo mucoso. Estas citocinas, espe- ganismos geradores deste, diminuiria o grau da cifi camente, tem como alvo o epitélio, endotélio mucosite, ou até mesmo a preveniria16.
e tecido conjuntivo, produzindo injúrias. Nesta fase, outros tipos de moléculas podem ser produ- zidas como enzimas que causam a apoptose, ten- do como conseqüência uma mucosa delgada, eri- Diversos estudos vêm sendo realizados com a fi - tematosa e dolorida); Amplifi cação e Sinalização nalidade de verifi car qual o método mais efi caz na (não somente os mediadores da fase dois afetam a prevenção e tratamento da mucosite. A maioria mucosa, mas muitos deles simultaneamente, fee- dos mesmos pesquisam métodos antimicrobianos, dback, resultando nesta terceira fase a amplifi ca- como antibióticos, antimicóticos e fi toterápicos, ção do processo, como por exemplo o TNF-α, o qual é um excelente ativador de NF-KB, que gera mais mudanças pró-infl amatórias); Ulceração (as Os bochechos com Gluconato de Clorexidina fases anteriores culminam na ulceração, ponto clí- 0,12%, até pouco tempo, eram a forma preventiva nico crítico da mucosite, com exposição de ter- e terapêutica mais utilizados, a Clorexidina atua- minações nervosas, colonização da superfície por ria na desorganização geral da membrana celular e microrganismos, os quais desprendem produtos, inibição específi ca de enzimas da membrana. Ela toxinas, estimulando células infl amatórias, geran- inibiria a incorporação de glicose pelos Strepto- do quantidade adicional de citocina); Cicatrização coccus mutans e seu metabolismo para ácido lá- (eventualmente a cura ocorre, onde moléculas se tico, e reduziria a atividade proteolítica do Por- soltam da matriz extracelular do epitélio contínuo phyromonas gingivalis. Embora seja um excelente da úlcera, gerando divisão, migração e diferencia- antimicrobiano, devido a seus efeitos colaterais, ção celular em uma mucosa saudável)6,7,8,9.
não é recomendado seu uso prolongado. Daí a ne-cessidade de serem desenvolvidas substâncias tão Os pacientes são encorajados a manter um alto efetivas quanto, mas sem os seus efeitos colaterais. grau de higiene oral e usar enxaguatórios. A muco- Dentre os efeitos adversos pode-se citar a colora- site, clinicamente, envolve quatro fases: uma infl a- ção dos dentes, descamação reversível da mucosa, matória, uma epitelial, uma ulcerativa/bacteriana alterações do paladar e aumento dos depósitos e outra de cicatrização. Neste modelo os micror- ganismos são envolvidos na iniciação da mucosite oral, intensifi cando a infl amação e exarcebando Atualmente tem se dado evidência à utilização de a ulceração. Logo, as intervenções antimicrobia- solução salina à 0,9%, a qual não é irritante da nas podem reduzir a biomassa bucal ajudando a mucosa e tem a característica de não modifi car o controlar a cascata de eventos que culminam na pH da saliva, além de ter um ótimo custo benefí- Já em 1978, observava-se que 23% dos pacientes Na literatura, observa-se pesquisas sobre a utili- com mucosite, apresentavam bacteremias da cavi- zação da solução PTA (Polimixina, Tobramicina e Anfotericina), que, tem demonstrado uma signifi - cante redução no período de duração da mucosite, Muitas pesquisas relacionam a persistência e evo- com diminuição da disfagia e perda de peso pelo lução da mucosite com a presença de microrga- paciente, mas também podemos encontrar alguns nismos específi cos: Streptococcus mitis, Strepto- estudos que não a diferenciam do grupo place- coccus salivaris, Streptococcus mutans, Strepto- coccus viridans, Porphyromonas sp., Lactobacillus sp.12,13,14,15.
Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):133-138 O Peróxido de hidrogênio, ainda é utilizado, em de uma refl exão crítica, para que se verifi que e algumas instituições, como protocolo, porém cau- avalie a confi abilidade metodológica e científi ca sa irritação e modifi ca a fl ora normal da cavidade dos mesmos para que possamos escolher a melhor A suspensão de Sucralfato, têm demonstrado óti- mos resultados , pois ele reduz a severidade e du- ração da mucosite, segundo alguns estudos23,24.
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zulene com a Ttriacetina ou a Tetraciclina, Nistati- na, Hidrocortisona com a Difenidramina também 2. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al. Placebo con- vem sendo estudados observando-se seletiva eli- trolled randomized trial of infusion fl ourouracil du- minação de fungos e bacilos gram-negativos, com ring standard radiotherapy in locally advanced head diminuição da presença de endotoxinas25,26.
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estatisticamente signifi cante em relação ao grupo placebo e o colutório do óleo essencial de Leptos- 5. van Saene HK, Martin MV. Do microorganisms play permum scoparium e o da Kunzea ericoides, com a role in irradiation mucositis? Eur J Clin Microbiol Sonis ST.Seminars in Oncology Nursing, 2004; A mucosite oral é uma consequência do tratamen- 7. Sonis ST. Mucositis as a biological process: a new to radioterápico que está associada a uma sinto- hypothesis for the development of chemotherapy-in- matologia específi ca, mostrando um aumento da duced stomatotoxicity. Oral Oncol 1998;34:39-43.
morbidade e mortalidade de pacientes.
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como protocolo são o Gluconato de clorexidina 0,12%, combinação de antifúngicos e antibióticos, 10. Donnelly JP et al. Antimicrobial therapy to prevent Sucralfato, fi toterápicos e Laser de baixa potência.
or treat oral mucositis Infectious Diseases.2003; 3 Com este trabalho, pôde-se observar que, as inter-venções antimicrobianas podem reduzir a biomas- 11. Schimpff SC, Gaya H, Klastersky J, Tattersall MH, sa bucal ajudando a controlar a cascata de eventos Zinner SH. Three antibiotic regimens in the treat- que dão origem à mucosite. Existem várias medi- ment of infection in febrile granulocytopenic pa- das propostas em estudos para prevenir e tratar tients with cancer. The EORTC international anti- esta afecção, com protocolos obtidos através de microbial therapy project group. J Infect Dis 1978; estudos randomizados, havendo a necessidade Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):133-138 Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento 12. Lucas VS, Beighton D, Roberts GJ, Challacombe SJ. 22. Symonds RP, McIlroy P, Khorrami J, et al. The re- Changes in the oral streptococcal fl ora of children duction of radiation mucositis by selective decon- undergoing allogeneic bone marrow transplanta- tamination antibiotic pastilles: a placebocontrolled double-blind trial. Br J Cancer 1996; 74: 312–17.
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Source: http://www.escs.edu.br/pesquisa/revista/2010Vol21_2art6Mucositeoralpatobiologia.pdf