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DISCUSSÃO
A principal causa de trombose de prótese é a anticoagulação inadequada, que pode ser encontrada em até82% dos casos. Tradicionalmente indica-se a realização de cirurgia para troca valvar, porém os índices demorbidade e mortalidade são elevados. Atualmente o uso de fibrinolíticos tornou-se uma opção terapêuticaprincipalmente para os casos que acometem as câmaras direitas.
As principais indicações defibrinolíticos são:1.
Trombose de próteses tricúspides: primeira opção de tratamento; Cirurgias valvares de repetição ou risco cirúrgico elevado; Pacientes hemodinamicamente estáveis, com prótese de duplo disco ou com início recente de sintomas sugestivos de trombose de prótese;4.
Pacientes com anticoagulação inadequada devida a situações especiais (gravidez, preparo para As contra-indicações absolutas são:1.
História prévia de AVC hemorrágico ou de retinopatia diabética; As contra-indicações relativas são:1.
Sangramento gastrointestinal nos últimos 10 dias; Trombo grande no AE ou na própria prótese; Prévia exposição à terapêutica trombolítica (um ano); O procedimento terapêutico deve ser realizado com o paciente internado em ambiente de terapia intensiva,com a infusão da droga iniciada após verificar o INR que deve estar menor que 2. Deve-se realizar ocontrole com fluoroscopia. A primeira avaliação idealmente será realizada após 24 horas do início da terapia,para analisar a mobilização dos discos da prótese. Os controles subseqüentes são repetidos a cada 24horas. A infusão da droga deve ser interrompida se houver movimentação normal dos discos da prótese,complicação hemorrágica ou ausência de resposta na movimentação dos discos após 72hs de infusão domedicamento.
Os critérios de avaliação do sucesso da terapia são:1.
Sucesso total: melhora dos sintomas clínicos associados à normalização do movimento dos discos, à diminuição do gradiente transprotético e ao aumento da área de abertura da prótese.
2.
Sucesso parcial: melhora dos sintomas clínicos associada à diminuição do gradiente transprotético e ao aumento da área e abertura da prótese, porém, a fluoroscopia identifica algum grau de redução namobilidade dos discos.
Após a interrupção do fibrinolítico a conduta será realizada conforme os critérios de sucesso da terapia. Sehouver sucesso total, deve-se iniciar heparinização e após 24h do término do fibrinolítico inicia-seanticoagulação oral mantendo-se o INR entre 2,5 a 3,5 e posteriormente indica-se alta hospitalar comanticoagulante oral e AAS na dose de 100mg/dia. Se houver sucesso parcial ou insucesso, a conduta serárealizada conforme a classe funcional do paciente e o lado do coração acometido:• Prótese do lado direito: paciente em CF I ou II (NYHA) - acompanhamento clínico.
Prótese do lado esquerdo ou prótese do lado direito com piora clínica - paciente em CF III ou IV (NYHA): indicar cirurgia após a normalização do coagulograma.
REFERÊNCIAS SUGERIDAS:
Piegas LS, Armaganijam D, Timerman A. Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 656-70.
Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2007; 28: 230-268.
Cáceres-Loriga FM, Perez-Lopez H, Santos-Garcia J, Morlans-Hernandez K. Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis, diagnosis and management. Int J Cardiol. 2006; 110 (1): 1-6.
O infarto agudo do miocárdio acomete cerca de 350.000 indivíduos por ano no Brasil e apresenta-se comouma das maiores preocupações na medida em que acarreta elevados custos para a saúde publica nãosomente em nosso país como em todo mundo.
O paciente deu entrada no pronto-socorro com uma dor precordial típica cardíaca evidenciando alteraçõeseletrocardiográficas compatíveis com a hipótese aventada de Síndrome Coronária Aguda com elevação dosegmento ST. Na sala de emergência, recebeu monitorização cardíaca e não invasiva da pressão arterial,sendo imediatamente administrado oxigenioterapia por cateter (nível de evidência C – utilização nasprimeiras 6 horas).
Na abordagem inicial, recebeu 200mg de AAS em nosso serviço e, durante a discussão do caso, pode-seter a oportunidade de observar as diferentes condutas que são adotadas em outros serviços quanto à dosede AAS sendo todas absolutamente adequadas na medida em que a dose ideal ainda não esta totalmenteestabelecida uma vez que a dose recomendada pelas diretrizes americanas pode variar de 162mg (nível deevidência: A) a 325mg (nível de evidência: C) na admissão e doses de manutenção diárias que podemvariar de 75mg a 162 mg.
Outra grande oportunidade de discussão durante a apresentação foi quanto ao uso ou não de Clopidogrelna admissão ou somente após a definição da anatomia coronária e sua subseqüente intervenção. Algunsserviços optam por sua utilização na dose de 300mg tão logo quanto o possível de modo a beneficiar ospacientes da agregação plaquetária plena como demonstrado nos estudos COMMIT e CLARITY.
Outros serviços optam por não utilizar o Clopidogrel na admissão, mas somente após a definição daanatomia coronariana, pois em caso de condução cirúrgica do caso a abordagem poderá ser realizada sema elevação do risco de sangramento que o Clopidogrel poderia gerar.
Aliado à terapia antiplaquetária, o paciente recebeu beta bloqueador intravenoso com o objetivo de reduzir ademanda de oxigênio do miocárdio. Adicionalmente, o beta bloqueador aumenta o tempo de diástole emelhora a perfusão da área em risco reduzindo, portanto, a magnitude do infarto, a taxa de reinfarto e afreqüência de taquiarritmias. Sua indicação é classe I com nível de evidência A, respeitando suas contraindicações.
A nitroglicerina intravenosa foi administrada concomitantemente às outras medidas com o objetivo dereduzir o desconforto precordial (nível de evidência I, grau de recomendação C) e obter melhores níveis depressão arterial. Os efeitos fisiológicos dos nitratos incluem as reduções da pré e pós-cargas através dadilatação arterial e venosa de vasos periféricos, relaxamento de artérias coronárias epicárdicas e de vasosda circulação colateral. Deste modo, obtém-se melhor fluxo de sangue desde o endocárdico até o epicárdio.
Como o paciente foi atendido em um centro com ampla disponibilidade de um serviço de hemodinâmica(>200 procedimentos por ano) com profissionais experientes (> 75 procedimentos por ano) o mesmo foisubmetido a angioplastia e colocação de stent não farmacológico (serviço do SUS). A angioplastia primáriafoi comparada à terapia fibrinolítica em 23 estudos. Foi demonstrado que a angioplastia primária conduzia aredução das taxas de mortalidade, índices de reinfarto não fatal e números de acidentes vascularesencefálicos. Discutiu-se que em locais em que o laboratório de hemodinâmica não se encontra disponível oucom pequena experiência em angioplastia, a administração de fibrinolíticos seria a opção mais indicadapara o paciente. A transferência para um serviço com hemodinâmica não traz beneficio se comparada aofibrinolítico já que este é um processo que demanda agilidade e ampla coordenação entre serviços o que,na prática, não acaba acontecendo retardando, deste modo, a abertura do vaso acometido.
Apesar de apresentar-se como uma idéia muito interessante a angioplastia facilitada não mostrou beneficiose comparada ao uso de fibrinolítico e, até o momento, não deve ser indicada.
O paciente recebeu um stent não farmacológico que é, atualmente e em nossa realidade, o único fornecidopelo Sistema Único de Saúde. Durante a discussão foi observado que a colocação de um stentfarmacológico poderia trazer maiores benefícios ao paciente no que tange a reoclusões agudas porém,atualmente, muito se questiona sobre o possível aumento de oclusões tardias em pacientes com stentsfarmacológicos, permanecendo ainda certa dúvida quanto a qual seria, definitivamente, a melhorabordagem.
Após a angioplastia e colocação de stent, o paciente foi conduzido a Unidade Coronária sendo que oconsenso americano preconiza que o indivíduo acometido por infarto do miocárdio deve permaneça emambiente calmo e confortável para a contínua monitorização eletrocardiográfica e de saturação de oxigênio com amplo acesso a monitorização hemodinâmica e desfibrilação em caso de necessidade (nível derecomendação C). Na Unidade Coronária, o paciente recebeu dieta leve após a retirada do introdutor quese procedeu após 4 horas do término da angioplastia. É recomendação nível A que, ao chegar à UnidadeCoronária, o regime terapêutico do paciente seja revisto de modo a se obter o melhor controle possível daangina, hipertensão e glicemia.
Em virtude da grande extensão do infarto do paciente, optou-se pela manutenção de nitroglicerinaintravenosa por mais 24 horas mesmo o paciente estando sem dor. Foi administrado AAS na dose de100mg por dia e Clopidogrel em dose de manutenção (75 mg/dia) para redução de reoclusão de oclusão destent e otimização de antiagregação plaquetária. Foi iniciado o uso de inibidores de ECA como demonstradono estudo ISIS-4 onde os maiores beneficiados de seu uso foram os pacientes acometidos por infartoanterior, presença de taquicardia e de infarto prévio.
O uso de inibidores da ECA deve ser iniciado nas primeiras 24 horas como nível de recomendação A empacientes com infarto anterior, congestão pulmonar ou fração de ejeção inferior da 40% na ausência decontra-indicações para esta classe de medicação. Deve-se iniciar em baixas doses com um aumentogradual e progressivo até se atingir a dose plena em aproximadamente 48 horas. Entre seus benefícios,incluem-se a redução de posterior insuficiência cardíaca, melhora da qualidade de vida e da capacidadefuncional, redução dos sintomas, prevenção de infarto e aumento de sobrevida.
A internação hospitalar por um evento coronariano é uma valiosa oportunidade para se iniciar a terapia comhipolipemiante. Todos os pacientes internados por um evento coronariano devem ter seu perfil lipídicomensurado ainda na internação. Nosso paciente foi avaliado na manhã seguinte (em jejum) quanto aosvalores de seu perfil lipídico mostrando-se com valores inadequadamente elevados sendo seu LDL superiorao desejado (até 70 mg/dL), bem como as demais frações incluindo-se os níveis de triglicérides. Optou-sepela iniciação de estatina nas primeiras 24 horas já que esta conduta apresenta diversas vantagens.
Normalmente, neste período, os pacientes mostram-se mais motivados e sujeitos a maior aderência aotratamento. O estudo MIRACL demonstrou redução do risco relativo de subseqüente evento coronarianocom a introdução precoce da estatina. O estudo PROVE-IT demonstrou que, em pacientes com síndromecoronária aguda, a terapia intensiva de redução lipídica com estatinas promoveu maior proteção contramorte ou eventos cardiovasculares maiores que o regime padrão.
O uso de beta bloqueador foi continuado na Unidade Coronária, neste momento, via oral já que suautilização reduz as taxas de ruptura miocárdica, limita o tamanho do infarto, melhora a função cardíaca ediminui mortalidade tanto precoce quanto tardia. Apresenta, também, importante ação antiarrítmica. Todosos estudos disponíveis sugerem que os beta bloqueadores devem ser empregados em todos os pacientescom infarto agudo do miocárdio, independentemente da administração concomitante de fibrinolíticos ou darealização de angioplastia primária, excetuando-se as contra-indicações.
O paciente evoluiu satisfatoriamente recebendo alta da Unidade Coronária para a enfermaria em dois dias eda enfermaria para casa em outros seis dias. Após a alta hospitalar, o paciente gostaria que fosseesclarecido algumas dúvidas. Foi-lhe esclarecido que ele poderia voltar ao trabalho em aproximadamente30 dias, sendo este o mesmo tempo em que poderia voltar a fazer intercurso sexual. O paciente indagou sepoderia utilizar Viagra, uma vez que era “cardíaco”, e lhe foi avisado que como não fazia uso de nitratopoderia se utilizar desta medicação.
BIBLIOGRAFIA
III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do Miocárdio. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, vol. 83, suplemento IV, 2004.
2.
Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update AHA/ACC Guidelines. J Am Col Cardiol, 2006;47:2130-9

Source: http://www.socesp.org.br/download/educacao_continuada/iii_encontro_discussao.pdf